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摘要：曹吉勋教授为全国肛肠专业高等教育知名专家，擅长运用中医、中西医方法治疗各种肛门大肠疾病。曹老认为老年者，多脏腑之阴亏损，尤以一身阴液俱虚为主，脾肾两脏虚衰，水液运行失常，故津枯肠燥，因而导致便秘的发生。现总结其辨治老年性便秘的验案与辨治特色，以馈同仁。
关键词：曹吉勋；老年性便秘；名医验案；心得
本文引用格式：董雨浩,陈敏,曹吉勋,等.曹吉勋教授辨治老年便秘心得[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(76):261-262.
The Experience of Professor CaoJixun in Syndrome Differentiation and Treatment in Senile Constipation
DONG Yu-hao,CHEN Min*,CAO Ji-xun,HE Qi-yang,LI Dai-qian,YANG Li
(Chengdu University of TCM,Chengdu Sichuan)
ABSTRACT:Professor Cao Jixun is a well-known expert in Higher Education of anal and intestinal specialty in China.He is good at using traditional Chinese medicine and Western medicine to treat various anal and colorectal diseases.Cao Lao believed that the old people suffered from deficiency of Yin in many viscera,especially the deficiency of Yin and fluid in one body,the deficiency of both spleen and kidney,and the abnormal operation of water and fluid,which resulted in the dryness of intestines,and consequently led to constipation.This paper summarizes the characteristics of the diagnosis and treatment of senile constipation in order to give feedback to colleagues
KEY WORDS:Cao Jixun;Senile constipation;Medical case;Experience
0引言
曹吉勋教授系成都中医药大学终身教授、主任医师、硕士生导师，享受国务院特殊津贴，现为中华中医药学会肛肠分会顾问、中医药高等教育学会临床教育研究会肛肠分会终身荣誉会长，曹老于1957年创立成都中医药大学附属第一医院肛肠科，从事肛肠科医疗、教学、科研70余年，笔者有幸跟诊于曹老左右，现将其治疗老年便秘的验案及辨治特色总结如下。
1验案分析
1.1验案举例
患者钟某，女，65岁，2018年5月23日初诊，主诉大便干结，排便困难5+年，服用某保健通便药后方可解便，排便时间长，平均每次20-30分钟，严重时可达40分钟，腹部隐痛，未见粘液脓血便，便后汗出较多，平素体虚乏力，舌尖红，舌体两边有齿痕，苔白，脉弦细，纳可，小便正常。处方：生黄芪30 g、炒火麻仁30 g、陈皮20 g、玄参30 g、麦冬20 g、生地20 g、当归15 g、麸炒白术30 g、生白芍20 g、姜厚朴15 g、肉苁蓉30 g、制何首乌20 g、炒栀子10 g、炒莱菔子15 g、炒决明子15 g、生甘草5 g。7剂，水煎服。嘱患者多饮水，多进食膳食纤维，停用保健通便药，并有意识地控制排便时间。2018年06月06日二诊，诉服药后便秘好转，大便变软，仍小腹隐痛，舌胖大，舌尖红，脉细。原方白芍加至30 g，肉苁蓉减至20 g、莱菔子、决明子减至10 g，7剂，水煎服。2018年6月20日三诊，诉服药后好转明显，排便时间明显变短，小腹偶有隐痛，舌淡红，脉弦。前方厚朴减至10 g，7剂，水煎服。2018年7月16日四诊，诉大便1-2次/天，质正常，舌淡红，苔薄白，脉弦。原方去栀子、厚朴、决明子，7剂，水煎服，嘱患者两天服一剂，每天坚持如厕，不适随诊。
1.2验案分析
初诊原方为黄芪汤加增液汤再酌加行气润肠之品，黄芪汤为尤在泾在《金匮翼》治老人虚闭所创，原文提到：“虚闭有二，一以阴虚，一以阳虚也……下焦阴虚，则精血枯燥，精血枯燥，则津液不到，而肠脏干槁……治阴虚者，但壮其水，则泾渭自通[1]。”此方用于治疗年老气血不足，大便排出困难，具有补气润肠通便之效；增液汤为吴鞠通在《温病条辨》所创，原文第十一条：“阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之，若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之”此方用于治疗素体阴虚，大便干结难解，具有养阴润肠通便之效。
曹老临证，常用此两方相加治疗年老体弱、气血不足、阴虚便秘患者，症见老年体弱之人，虽有便意，但临厕努挣乏力，挣则汗出气短，面色苍白者。全方共奏益气养阴、润肠通便之功。二诊见小腹仍有隐痛，加白芍至30 g，《本草发挥》云：“白芍药补中焦之药……味酸而苦，微寒。收脾经之阴气，能除腹痛[2]。”故加量。三诊、四诊时患者大便明显好转，心火已去，舌脉正常，故去栀子、厚朴、决明子以减全方寒凉通腑之峻，且一剂服用两日，以巩固疗效。
2辨治特色
2.1基本病机强调津液亏虚，气血不足
《诸病源侯论·大便难侯》中指出体内津液不足、糟粕干结、水不能行舟是便秘发生的机理[3]。大肠者，传导之官，阴液亏虚，则肠道失濡，排便不畅。老年便秘者，五脏失“濡”，肠道阴液亏虚，则“无水舟停”，导致便秘之症。
大多数医家认为：老年功能性便秘主要病机为肠道阴液亏虚，失去濡润，加之气血生化不足，大肠传导失司所致。曹老在临证时指出：老年者，气血津液均不足，易出现多脏腑之阴亏损，尤以一身阴液俱虚为主，且老年者机体各脏腑功能衰退，脾肾两脏常常受累，先天之精暗耗，后天气血亦生化不足，更加重阴液亏虚，津枯肠燥，不能濡润大肠，因而导致便秘的发生。
2.2治则治法强调养阴增液、益气健脾，兼以润肠通便
东汉·张仲景以“脾约”为主见，对便秘的辨证施治做出了卓越贡献，创立的“增水行舟”法，是古今治疗肠燥津亏的便秘的首选和通用方法，中医经典中增液汤是增液润下的代表方剂，有益气养阴、增水行舟之功，《温病条辨》云：“此方…….妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚……元参味苦咸微寒，壮水制火，通二便，启肾水上潮于天，其能治液干……其并能解热结可知。麦冬……亦系能补能润能通之品。生地亦主寒热积聚……取其补而不腻，三者合用，作增水行舟之计[4]。”
曹老在继承仲景增水行舟治疗便秘的思想的同时，还强调脾胃功能的重要性，主张益气健脾，因为便秘的发生与大肠的传导功能密切相关，而大肠传导功能的正常发挥，还有赖于机体内气机有序地升降。有文章指出老年功能性便秘是人体脏腑虚损，气机升降不畅所致[5]。脾胃为机体气机升降的枢纽，脾主升清，胃主降浊。脾气生清，主运化，上输水谷精微于肺，再输布于其他脏腑器官;胃以通降为和，胃气和则浊气下降，糟粕得以排出。老年者，往往脾胃虚弱，中焦升降无序，气机失调，因而大肠传导失职，导致大便艰涩难行[6]。因此，老年便秘者即使无纳差、腹胀的表现，也要益气健脾，从根源上激发气的生成，使气机调畅，有助于大肠传导。
2.3方药选用善用合方，标本兼顾
曹老基于中医经典研究，并结合历代医家遣方用药经验，在治疗老年功能性便秘时，根据老年人的体质特点，总结出用药时需首用凉润之品养阴增液，加之甘淡之品益气健脾以润肠通便。他指出，老年功能性便秘常反复发作，迁延不愈，屡服泄下通便药物易耗伤津血，加重便秘之症，对机体造成不可逆的损伤。所以治疗老年性功能性便秘时，切不可使用大寒泄下之品，而是应“软”泄[7]，即在治疗时使用养阴增液、益气健脾之品。
无水舟停，气虚亦无力行舟，而且我们常说寓补于泄，攻补兼施，因此治疗时常常加入补气、行气之品，可补益脾气、且补而不滞，药物常用白术、木香、厚朴、枳壳等。另外，考虑老年人的体质特点，在治疗老年功能性便秘时还常常配伍何首乌、肉苁蓉等补益肾精，莱菔子、决明子、柏子仁等油脂类润肠通便，栀子、远志、合欢等舒缓情志、安神定志。
3小结
便秘是老年人常见的一种疾病，其发病率有随年龄增长而增加的趋势[8]。慢性便秘严重影响老年人的健康和生活质量。由于老年人多合并心脑血管疾病，过度用力排便可诱发心肌梗死、脑血管意外等，严重时可能会危及生命[9]，因此老年性便秘应得到足够重视。
曹老在临床诊治过程中，十分重视因人制宜，病证结合。他认为：因人制宜有利于与患者交流、病证结合有利于与现代医学接轨、判断疗效。曹老从医70余年，精研《伤寒论》《金匮要略》等古代医集，在遣方用药方面，善用经方，并与时方相合而用，而且往往见效后仍嘱患者小剂量服药一周至半个月来巩固疗效，防止病情反复。
因为便秘是一种长期慢性、难治性且极易复发的疾病，因此曹老更注重将便秘的病因和人作为一个整体的调理，耐心为病人讲解排便时应注意的各种细节，在考虑老年功能性便秘的原因的同时，更重视病人的心理精神方面的因素，一直支持鼓励病人对治愈疾病应保持信心，提倡疏导病人的精神压力，而不是单纯使用药物治疗，这对指导我们以后临床工作有非常积极的意义。
参考文献
[1]尤怡.金匮翼(1957)[M].上海:上海科学技术出版社,1957:393-394.
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[3]刘景峰,王淑娟,王彩霞.补益脾胃法对脾阴虚证老龄大鼠海马超微结构的影响[J].中医药学刊,2005,23(12):2171-2173.
[4]吴塘.温病条辨（1988）[M].北京:春秋出版社,1988:143-144.
[5]何俊堂,刘海峰,房殿春,等.慢传输型便秘大鼠结肠肌间神经丛内VIP能神经、SP能神经的免疫组化研究[J].消化外科,2004,(3):122-124.
[6]陶春虹.枳实对慢传输型便秘大鼠肠神经递质SP、VIP含量的影响[J].中医药信息,2011,28(4):14-15.
[7]党琳,秦松林,晁旭.从脾阴虚新视角探微老年功能性便秘[J].四川中医,2018,36(9):25-29.
[8]高宏平,姬甜丽,史建中.中药敷贴结合按摩疗法治疗肛肠病术后功能性便秘疗效观察[J].中华结直肠疾病电子杂志,2018,(01):57-61.
[9]黄钢丁,唐少波,毛燕宁,等.老年女性功能性便秘患者肛肠动力学特点[J].中外女性健康研究,2018,10(19):81-84.
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