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摘要：目的观察“Z”字成形术治疗某种特定类型的瘢痕挛缩联合康复治疗的临床疗效。方法选取我院符合本次研究特定类型标准的患者44例（58指），将患者随机分为实验组（22例29指）和对照组（22例29指），两组患者均选择相同的手术方案（“Z”字成形术），实验组采用我院康复科制定的专业康复治疗方案，对照组采用常规门诊定期复查的自主功能锻炼的治疗方案。观察术前、术后第3天及术后6个月评定患指关节总活动（TAM）、日常生活活动能力(ADL)和术后6个月手部外观满意度的评定。结果两组治疗后评定患指关节总活动度（TAM），术前及术后第3天（P>0.05）差异无统计学意义，术后6个月（P<0.05）差异有统计学意义；两组治疗后评定患指日常生活活动能力（ADL），术前及术后第3天（P>0.05）差异无统计学意义，术后6个月（P<0.05）差异有统计学意义；两组治疗后6个月评定手部外观满意度（P<0.05）差异有统计学意义。结论“Z”字成形术治疗某种特定类型的瘢痕挛缩术后联合专业的康复治疗，能够取得更好的临床疗效。
关键词：“Z”字成形术；瘢痕挛缩畸形；观察指标；康复治疗
本文引用格式：李祝庆.“Z”字成形术治疗特定类型的瘢痕挛缩联合康复治疗的疗效观察[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(78):130-131.
Therapeutic Effect of Z-shaped Plasty in the Treatment of Specific Types of Cicatricial Contracture Combined with Rehabilitation Therapy
LI Zhu-qing
(Cixi Seventh People's Hospital(Ningbo Sixth Hospital Joint Hospital),Cixi Ningbo)
ABSTRACT:Objective To observe the clinical effect of Z-shaped plasty in the treatment of certain types of scar contracture combined with rehabilitation therapy.Methods 44 patients(58 fingers)who met the specific criteria of this study were randomLy divided into experimental group(22 cases,29 fingers)and control group(22 cases,29 fingers).Both groups of patients chose the same operation plan(Z-shaped plastic surgery).The experimental group adopted the professional rehabilitation treatment plan formulated by the rehabilitation department of our hospital,while the control group adopted the autonomy of regular outpatient review.Therapeutic plan of functional exercise.The total activity of the affected finger joint(TAM),activity of daily living(ADL)and hand appearance satisfaction were evaluated before operation,3 days after operation and 6 months after operation.Results There was no significant difference in total activity of the affected finger joint(TAM)between the two groups before and on the 3rd day(P>0.05)and 6 months(P<0.05)after the treatment.There was no significant difference in ADL between the two groups before and on the 3rd day(P>0.05)after the treatment.There was statistical difference in ADL between the two groups 6 months(P<0.05).Significance of learning;6 months after treatment,there was significant difference in hand appearance satisfaction between the two groups(P<0.05).Conclusion Z-shaped plasty combined with professional rehabilitation treatment can achieve better clinical efficacy in the treatment of certain types of cicatricial contracture.
KEY WORDS:Z-shaped plastic surgery;Scar contracture deformity;Observation index;Rehabilitation treatment
0引言
手是人体最有特色的器官之一，主要从事精细劳动，随着轻工业的快速发展，导致手部外伤事件也大幅度增加，术后易出现手部瘢痕挛缩畸形，对手部的外观及功能都会产生一定的影响，严重影响了患者的生活质量，临床治疗的方法较多，主要以手术治疗为主[1]，但术式较多且不同术式适合不同类型的瘢痕挛缩，最终导致临床疗效存在差异。有研究者提出了根据患者手部瘢痕挛缩的种类及程度选择最佳的手术治疗方式可显著提高临床疗效[2]，手术治疗手部瘢痕挛缩畸形仅仅是手部外观及功能恢复的一部分，术后还需配合专业的康复治疗，大量研究证明康复治疗对手部的外观及功能的恢复具有重要意义[3]。本研究目的是为恢复患者手部外观及功能提供更多的临床依据。
1资料与方法
1.1一般资料
本组44例(58指)患者，随机分为2组。实验组22例29指，男10例（13指），女12例（16指）；年龄18~55岁，平均(31.24±7.61)岁。对照组22例29指，男13例（16指），女9例（13指）；年龄18~55岁，平均(34.98±7.60)岁。两组性别、年龄、受伤的类型及病程时间经统计学处理，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。瘢痕挛缩的原因：均因机器严重辗压伤术后。病程时间：6个月至12个月，平均（9.64±1.96）个月。本文选取自2016年8月至2018年12月本院44例（58指）瘢痕挛缩患者作为临床研究对象。
1.2特定类型瘢痕挛缩的选择标准
1.2.1纳入标准
a.病程：创面愈合后6-12个月；b.类型：索条状瘢痕挛缩且周围皮肤良好、弹性好；c.部位：手部掌指、指间关节处的瘢痕；d.均有屈伸功能受限的手术指征，无绝对禁忌症，患者及家属自愿参与，并签署知情同意书，且获得医院伦理委员会批准。
1.2.2排除标准
a.合并严重心脑血管、肝、肾等疾病；b.伴有肌腱、肌肉挛缩及关节脱位骨折畸形；c.术后依从性差，不能配合和接受实验规定的方案治疗者。
1.3治疗方案
1.3.1手术治疗
均采用单“Z”字成形或多“Z”字成形术，臂丛神经阻滞麻醉下，上止血带，皮瓣需切开全层皮下组织，彻底切除挛缩瘢痕及周围增生的组织，充分松解皮下挛缩的组织,缓慢牵拉伸直关节,避免暴力牵拉造成神经、血管及关节囊等组织的损伤，以瘢痕挛缩线为中心轴线，以中心轴线两端做角度相等而方向相反的平行辅助切口，皮瓣角度的设计，选择以45°~60°为宜，后将三角皮瓣交错比对，需调节三角瓣角度同时Z臂不宜过长，比例约为1:1.7，直至两个三角形皮瓣合成平行四边形，指间关节能够完全伸直，最后缝合时，需重视皮下组织的对合,使皮肤的逢合无张力,皮肤缝合的边距要小[4]，先将皮瓣尖部修成钝角以利血运，不宜太紧或太密，尖端缝合采用三点法[5]，最后松止血带，观察皮瓣的血运。典型案例如下。
注：患者男性22岁左手挤压伤术后8月，左中指伸直活动受限，行多“Z”字成形术，瘢痕挛缩的张力线延长，效果显著。
1.3.2康复治疗
将术后的康复治疗随机分为实验组和对照组，实验组采用我院康复科制定的专业康复治疗方案，对照组采用常规门诊定期复查的自主功能锻炼的治疗方案。实验组：a.术后早期指导患者行主动、助力及被动训练。每次练习需达到关节活动最大范围，每天1次，每次20min；b.水疗[6]：创面痊愈后，浸泡予40°左右水温里做主动或被动运动，每天1次，每次20min；c.理疗：经皮神经电刺激治疗，每天1次，每次20min；d.根据患指的情况给予定制支具外固定[7]，如出现水肿需加压治疗，治疗周期时间为6个月。对照组：常规门诊定期复查的自主功能锻炼的治疗方案。
1.4观察指标及统计学方法
统计两组患者术前、术后第3天和术后6个月患指关节总活动度（TAM）、日常生活活动能力(ADL)[8]和术后6个月评定手部外观满意度[9]。采用SPSS 19.0统计学软件包进行统计分析、处理，计量资料用（±s）表计数资料采用2检验，当T<1时，改用fisher确切概率法，组间比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
3讨论
瘢痕挛缩是各种创伤所引起的正常纤维组织无序增生的组织病理学改变疾病，长期瘢痕挛缩易引起其它组织继发性挛缩畸形，加重肢体的功能障碍[10]。临床上治疗该疾病，多采用手术治疗，手术治疗能够明显改善手部的外观及功能活动，是临床上首选方案[11]，治疗瘢痕挛缩的手术方式多种多样，如Y-V-Z皮瓣成形术、游离皮瓣移植术、五瓣成形术、四瓣成形术、游离皮片移植术、对偶交叉梯形皮瓣及皮肤软组织扩张器置入术等[12-13]，这些手术方式在临床上广泛应用，但有其局限性。本研究瘢痕挛缩的选择标准，我们也是参考了大量的临床研究，选择“Z”字成形术相对合适的瘢痕挛缩，分别根据瘢痕挛缩的病程时间、部位、类型及深部组织情况来选择。术前做了充分的手术设计及周密的计划，术中如发现该手术方式无法完全处理时，立马采用其他手术方式联合治疗，但该病例不纳入本研究当中。
手术治疗只是为手部瘢痕挛缩畸形得到矫正，还必须配合专业的康复治疗来达到手部外观及功能的恢复[14-15]，并持之以恒，这样才能达到事半功倍的效果。本研究结果显示，两组患者在术前及术后第3天患指TAM和ADL评分（P>0.05）差异无统计学意义，之所以出现这结果，是因为两组患者均采用相同的手术方案及病例选择标准。术后第3天两组患指TAM和ADL评分较术前均有明显提高，同时也证明了手术治疗对患指功能活动改善效果显著。两组患者在术后6个月患指TAM和ADL评分（P<0.05）差异有统计学意义，实验组患指功能的改善明显优于对照组，术后再次发生瘢痕挛缩是导致手术效果差的主要原因[16]，康复治疗则是防止瘢痕再次挛缩,恢复手部功能的重要方法。术后6个月手部外观满意度（P<0.05）差异有统计学意义，实验组患指手部外观满意度改善明显优于对照组，更加证明了康复治疗的重要性。本研究实验组患者制定了全面并个性化的治疗方案，术后均进行正规专业的主动、助力及被动训练,牵拉关节和周围韧带,防止关节挛缩和僵硬，同时配合相关理疗（经皮神经电刺激治疗）及水疗，具有促进局部组织血液循环、软化手术创面及周围软组织、减轻局部肿胀、防止肌肉萎缩及关节粘连[17]。康复时选择正确的支具和护具对手部功能的康复同样重要[18]，所以根据患者病情定制支具外固定，进行持续性的牵引,以对抗挛缩。对照组患者则门诊定期复查自主的功能锻炼，锻炼不规律也不系统。
综上所述，“Z”字成形术在治疗特定类型的瘢痕挛缩畸形患者联合康复治疗大大改善了临床治疗效果，专业的康复治疗具有持续性、规律性、针对性及全面性等特点，但门诊定期复查自主的功能锻炼往往缺少这些特征，最终导致了术后患者手部功能及外观满意度恢复情况的显著差异。本研究存在如下缺陷：a.病例的选择虽有其明确的标准，但患者瘢痕挛缩程度等个体差异，难免会影响实验结果；b.病例存在一个或多个手指同时手术，难免会影响术后手部功能及外观满意度的评定；c.本研究属于小样本，仍需大样本多中心的研究证实。
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