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摘 要： 急性心肌梗死（Acute MyocardialInfarction，AMI）是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性 心电图变化，可并发心律失常、休克、或心力衰竭，近年来，全世界心肌梗死的发病率逐年增加，已成为威胁人 类健康和引起死亡的主要疾病之一 [1]。经皮冠状动脉介入治疗（Percu-taneousCoronary Intervention，PCI）是目前治疗冠心病最有效的方法，具有创伤小、恢复快、治疗效果好的优点。其主要目的在于使闭塞的冠状动脉再通， 恢复血液灌流，抢救濒死心肌，缩小梗死面积，提高生存率 [2]。近期我科接诊一位胸痛患者，初步诊断为急性心肌梗死，入院 5 min 即发生室颤，立即抢救并行急诊 PCI，预后良好。现将成功救治体会总结如下。
关键词： 急性心肌梗死；室颤；除颤仪；PCI
本文引用格式：丁银华, 夏文丽, 段艳萍, 等.1 例急性心肌梗死并发室颤患者成功抢救的体会[J]. 世界最新医学信息文摘 ,2018,18(75):198+251.
1病例介绍
患者，男，69 岁，既往体健，有吸烟史、高血脂病史“胸痛2 d，再发1 h 入院”，患者两天前无明显诱因发作胸痛不适， 休息可缓解，未予重视。01-16 日凌晨 1:00 左右再发胸痛不适， 呈持续性，伴胸闷、心慌、大汗，无黑朦、晕厥。02:25 分到达我科，立即行十八导心电图示 ST 段抬高型正后壁心肌梗死， 立即开通危重患者绿色通道，走胸痛中心流程。02:30 分患者突发意识丧失，心电监护示室颤，立即给予胸外心脏按压， 双相非同步 200 J 电除颤一次后恢复窦性心律。给予拜阿司匹林 300 mg 嚼服，替格瑞洛 180 mg 口服，硝酸甘油泵入，吗啡肌肉注射止痛。治疗同时将资料上传胸痛中心群，电话联系急诊 PCI 手术医生。03:20 分，手术医生到达，与家属谈话确定治疗方案后将患者转入介入中心行急诊 PCI，术后转入心内科 CCU 治疗，住院 7 d 后康复出院。
2护理
2.1术前护理
2.1.1监护和治疗：接诊胸痛高度疑似 AMI 患者立即给予心电血压监护，电极片避开除颤部位，氧气吸入，10 min内查心电图并上传胸痛中心群。遵医嘱 0.9% 氯化钠 250 mL 建立静脉留置针通道，最好在左侧肢体穿刺，右侧肢体方便急诊 PCI 时行桡动脉或者股动脉穿刺，同时急查心梗三项、心肌酶谱、凝血象、血液分析，心梗三项必须在抽血后 20 min 内出结果。该患者心电图显示 ST 段抬高型正后壁心肌梗死， 入院 5 min 即发生室颤，第一时间胸外心脏按压和双相非同步电除颤 200 J 一次，抢救及时转为窦性心律。立即给予口服双抗药物拜阿司匹林和替格瑞洛，硝酸甘油泵入，吗啡 5 mg 肌肉注射止痛。电话联系手术医生，患者入院 16 min 即完成了上级医生的会诊。整个过程都符合胸痛中心流程，1 min 完成心电图，10 min 抽血，抽血后 20 min 出急诊心梗三项结果，急诊医生介绍治疗方案，家属同意行 PCI 手术，介入室人员紧急从家里赶往医院，患者在抢救室滞留 63 min，由手术医生、急诊医生、急诊护士携氧气袋和除颤仪、急救转运箱安全转运至介入室行 PCI 术。
2.1.2心理护理：AMI 患者入院时由于病情急、危重且不知情，心理负担重。医护人员应采用通俗易懂的语言向患者及家属介绍心肌梗死的危险性，PCI 的过程、效果及紧迫性。使患者及家属意识到该病的危险性及治疗的方案，理解治疗的目的，乐于接受、积极配合治疗，为手术医生术前谈话打下基础。患者女儿从进抢救室的茫然到亲历抢救时的哭泣， 经过急诊医护人员的心理指导，通俗易懂的专业指导，她很快认识到该病的危险性和血管再通的重要性。手术医生到达急诊科到女儿签字同意 PCI 手术治疗仅用了 6 min，大大缩短了门 - 球时间。在转运患者至介入中心的过程中，必须医护陪同，携氧气袋和除颤仪监护仪一起转运。护士和医生分别站在患者的两边，护士严密观察病情和输液通畅情况，医生观察除颤监护仪的心电图变化，快速识别室颤波，随时准备除颤，纠正心律失常。
2.2术中护理。由于再关注时易发生心律失常，尤其室颤最严重最常见，介入中心应备好一般的抢救设施设备外，还应备好临时起搏电极、除颤监护仪、可视喉镜、备好药品利多卡因、阿托品、多巴胺、欣维宁等，术中严密观察患者心电血压监护情况。若出现异常及时提醒手术医生，配合医生采取急救处理，避免严重并发症的发生。患者血管条件良好， 采用右侧桡动脉穿刺，一次成功，行冠脉造影提示三支病变， LAD 远端狭窄 80%，LCX 近段 100% 闭塞，血流 TIMI 0 级， RCA 近中段 70% 狭窄；以球囊预扩张 LCX 近段，造影示血流再灌注，此时离他就诊时间仅仅过了 89 min。于 LCX 近段植入支架一枚，术中安全渡过心律失常期。术后收入 CCU 继续治疗。
2.3术后护理：术后安全送到 CCU 后，严格卧床休息，24 h 持续吸氧、持续心电血压监护。观察桡动脉穿刺情况，注意有无并发症的发生。如果正常给予 2 h 松腕一次，12 h 解除局部压迫，局部消毒给予无菌纱布覆盖即可。术中用造影剂显影，会加重患者肾脏负担，应在术后 6-8 h 饮水 2000 mL 左右，以促进造影剂的排泄。并监测尿量和肾功能，以免造成肾功能损害。术后使用欣维宁持续泵入和双抗药物口服，应严密观察有无出血倾向及出血情况，如牙龈、大便、尿液颜色及有无颅内出血。
3讨论
急性心肌梗死（AMI）是心血管常见病，AMI 合并快速心律失常，尤其室颤是最常见最严重的并发症，且是 AMI 发病 24 h 内高病死率的主要原因，在发病初期特别是前 3 d 多见 [3]。急性心肌梗死是急诊科六大病种之一，快速识别心梗部位和优化急诊流程可以提升急诊抢救的成功率，快速解除冠状动脉的闭塞，恢复心肌的血流灌注，挽救更多的心肌细胞， 从而挽救患者的生命，提高术后的生活质量。
3.1疾病护理。该病最明显的特点是发病急，而且症状重， 年龄以中老年为主，近些年有患病年龄年轻化趋势。早前有心绞痛病史或者无任何发病史， 患病时含服硝酸甘油不能缓解。一旦出现持续性胸痛，应立即赶到就近的医院， 走胸痛中心流程，快速解除冠状动脉闭塞，挽救更多的心肌。该病发生时，心肌细胞受损，心肌钙蛋白 T（cardiac troponinT，cTnT）立即释放出，血内 TnT 增高可了解心肌受损的程度。TnT、TnI 测定诊断心肌梗死灵敏度高，开始升高的时间早，持续时间长，一般在发病 2.7-4.9 h 升高，5.8- 29 h 达到峰值，5-14 d 恢复正常。该患者在急诊科心梗三项结果正常，但是心电图和症状提示心肌梗塞，不能掉以轻心， 应监测 TnI 等其他酶学指标， 入院后复查TnI 8375.20 pg/ mL，第二天再次复查 TnI 33324.20 pg/mL，以后逐渐回落。此类患者在心肌梗死后 24-48 h 极易发生原发性室颤及其他类型的心律失常，因此护理人员应严密观察患者的心率及节律情况，发现异常及时报告医生并配合紧急抢救。注意并发症如应激性溃疡、低血压、双抗药物导致的出血、穿刺部位血肿等，做到细心观察，及时报告，正确处理。
3.2心理护理。该类患者发病急而且危重，常伴有恐惧心理， 反而加重病情，不利于配合治疗。术前护理人员应该耐心讲解，忙而不乱，尽快给予氧气、心电血压监护，开通静脉通道， 正确采取血标本，口服药送服到口。为血管再通赢得时间。术中严密观察心电监护仪上的心电变化，发现心律失常及时报告，及时抢救。术后严密观察病情变化及穿刺部位并发症， 及时干预，改善预后。
3.3健康教育。该类患者往往患病前不够重视，忽视了体检或者忽视了某些原发病的治疗。患病时惊慌失措，高度紧张， 严重者会影响预后。手术成功出院后往往又忘了发病时的痛苦，不良习惯再现。该患者三支病变，LCX 近段已放入一枚支架，LAD 远端狭窄 80%，RCA 近中段 70% 狭窄，因此健康教育显得尤其重要。给予出院宣教并定期回访，嘱患者严格遵循出院医嘱，作息时间规律，适当运动，戒烟限酒，积极治疗原发病，按时服药稳定斑块，术后6-9 月最好行冠脉造影复查。
参考文献：
[1]Arbab-Zadeh A,nakano M,Virmani R,et al.Acute Coronary Events[J].Circulation,2012,125:1147-1156.
[2]任金梅, 华先平, 詹艳 .1 例急性心肌梗死并发反复室颤患者急诊PCI 的护理体会[J]. 当代护士 ,2013,07:155.
[3]郑望, 诸宁, 邓兵. 急性心肌梗死并发室颤抢救后成功急诊 PCI 一例报告[J]. 临床医学工程，2011,12(18):1979.
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