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摘要：复发性流产相当于中医的滑胎，是育龄期妇女常见疾病之一，病因复杂，中医治疗本病经验丰富，治未病的“未病先防,既病防变”防治理念在复发性流产应用中具有独特优势，主要从孕前先防、孕前先治、孕后防变三个阶段体现。孕前补肾疏肝调整机体状态；孕前调经种子究其病因，提高胚胎质量；孕后安胎元，减少复发性流产的发生。
关键词：复发性流产；治未病；分阶段论治
本文引用格式：胡金玉,冉雪梦,张立岩.治未病理论在复发性流产分阶段治疗中的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):61-62.
0引言
复发性流产（Recurrent spontaneous abortion.RSA）是指2次或2次以上妊娠失败[1]，发病率占育龄期妇女的1%~5%。目前已经确定的病因主要有内分泌异常、免疫因素、血栓前状态形成等，但仍有50%左右病理机制尚不明确[2]。西医治疗复发性流产主要以对症治疗为主，常用手段为抗凝、内分泌治疗和免疫治疗等[3]，临床疗效明确，但西药治疗范围有所局限，不良反应尚未明确。RSA属于中医学“滑胎”范畴，中医治疗RSA经验丰富、优势独特，研究表明中药单用或与西药联用能提高RSA患者的活产率，降低再次流产的发生率[4，5]。
1治未病理论下分阶段论治的立论依据
明代医家张景岳首次将治未病理论融合到妇科滑胎病的治疗当中，提出了“预培其损”治疗原则，于孕前或孕早期开始防治，以防为主，防治并重。清代医家王清任提出用“少腹逐瘀汤”治疗滑胎，并称此方“去疾、种子、安胎、尽善尽美，真良善方也，其效不可尽述”，将二者思想相结合，并将补肾治法贯穿始终，总结出治未病思想指导下治疗RSA的思路，可分为3个阶段：第一阶段孕前先防，通过补肾疏肝改善机体状态，提高受孕机率，改善胚胎质量；第二阶段孕前先治，通过调经种子，促卵助孕，改善妊娠结局；第三阶段孕后防变，早孕即重视安胎元，减少复发性流产的发生。
2治法运用
2.1孕前先防
第一阶段为未病先防，防病于未然，机体在未孕之前，深察调之，补肾疏肝，使脏腑功能调达，机体保持健康状态，避免RSA的发生。
2.1.1补肾
补肾即补益肾气，张锡纯提出“男女生育，皆赖肾脏作强”，再者“胞脉者，系于肾”，指出肾气在生殖中的重要性。肾藏精，主生殖，为先天之本，肾虚则冲任不固，胎失所系，以致滑胎，又因其“屡孕屡堕”的病理特点，最终会进一步导致肾虚，肾虚是导致RSA根本原因，故应重视补益肾气之法，贯穿整个RSA的治疗之中。《景岳全书·归人规》对RSA的病因病机进行了较为全面的论述，将其分为肾虚、气血虚弱、血瘀型，临床上将辨病与辨证相结合，总结出RSA以肾虚为发病基础。目前RSA临床研究多基于肾虚型，妇科医家罗元恺认为：“致复发性流产的病因不外责之于肾脾、气血、冲任二脉之亏虚，而以肾气亏损为主要原因”，临床在补肾基础上随症治疗，如补肾健脾，补肾活血等。傅萍[6]在221例复发性流产患者中医证候分布规律研究的研究中总结出肾虚型占197例（89.1%），为补肾法贯穿复发性流产治疗中提供依据。临床上运用补益肾气法治疗复发性流产疗效明确，张小娜[7]用补肾法孕前干预复发性流产患者，结果显示孕前补肾可以改善RSA患者的血清孕酮水平，改善妊娠结局。宋艳丽[8]用寿胎丸合芍药甘草汤治疗脾肾气虚型复发性流产患者，治疗组总有效率97.7%，提高RSA患者足月分娩率。
2.1.2疏肝
疏肝，即调畅情志。《妇人大全良方》指出：“有喜怒不常，气宇不舒，伤于心肝，触动血脉，冲任精虚，乃至胞门不固”，揭示了情志不疏可导致妊娠失败。女子以肝为先天，情绪抑郁焦虑导致肝失疏泄，气血失调，血不归胞经，胞失所养，以致滑胎。RSA患者患抑郁症的倾向比一般育龄期女性高出2倍[9]。在一项301名RSA妇女和1813名试图自然受孕妇女的压力和抑郁的患病率的研究中表明，其中124例(41.2%)RSA患者科恩感知压力量表≥19为高应激水平，抑郁症和情绪压力在反复妊娠丢失的妇女中非常普遍[10]。研究证明[11]育龄期妇女的心理困扰会扰乱怀孕期间微妙的生理环境，并对后代产生负面影响，包括不良的出生结局等。张华等[12]孕前对患者进行心理护理，消除心里障碍，减轻焦虑情绪有效提高RSA患者成功妊娠率，观察组成功妊娠率为91.53%。刘洪娟[13]在月经期用逍遥散、非月经期用归芍五子汤联合加参芎葡萄糖注射液治疗复发性流产患者，研究表明，逍遥散与归芍五子汤联合参芎葡萄糖注射液的治疗可降低子宫动脉血流阻力，提高保胎成功率。由上可见调畅情志对于治疗复发性流产的重要性，孕前做好心理疏导、疏肝解郁；孕后心情舒畅，肝气调达才能胎元稳固。疏畅情志应同补益肾气同重，贯穿RSA治疗始终。
2.2孕前先治
第二阶段为欲病救萌，人体是一个有机的整体，机体内部的异常变化由外在症状体现，对于外在症状应及时采取治疗措施，防患于未然。调经种子是在月经周期中采取治疗，根据外在症状，究其病因，审因论治。
2.2.1调经
《黄帝内经》中提出“七七”之年学说，《妇科要旨·种子》指出“种子之法即在于调经中。”正常月经是实现良好妊娠的首要条件，临床上以RSA就医的患者其月经不调的症状常被忽视，月经不调作为外在表现，实际反映了内在生殖系统的失调，调经是治未病理论在RSA中应用的最关键步骤，是体现治未病思想最好的治疗措施。以月经失调为外在表现，最终导致复发性流产的疾病有多囊卵巢综合征、黄体功能不足、高泌乳素血症、甲状腺功能减退等。研究表明[14]复发性流产在多囊卵巢综合征（PCOS）患者中的发生率高达50%，虽然目前多囊卵巢综合征导致RSA的病因尚不明确，但孕前有效治疗PCOS对于降低复发性流产的发生率仍有较大的意义。张佩玲[15]根据治未病治疗思想，将PCOS合并复发性流产患者分未孕和已孕两个阶段治疗，未孕时以六味地黄丸、逍遥丸、膈下逐瘀汤联合治疗PCOS，调理月经，可降低流产的发生率。刘娟[16]等根据多囊卵巢综合征的病机特点，自拟补肾活血方联合二甲双胍及达英治疗，改善月经周期，提高卵母质量，减少早期流产的发生。惠月红[17]根据治未病思想，对黄体功能不足月经失调患者采用滋肾育胎丸联合黄体酮治疗3个月经周期，结果显示可改善黄体功能，提高孕酮水平，提高生育能力，降低流产率。高泌乳素血症月经失调表现为月经后期或闭经，罗娟珍[18]用免怀散合逍遥散治疗肝郁血瘀型高泌乳素血症月经后期患者疗效显著，观察组总有效率为86.6%，对照组为70%，差异有统计学意义。RSA患者中月经失调者当先调经，使月经周期恢复正常，脏腑气血调和，孕前表现为卵母质量及胚胎质量提高，更易受孕；孕后表现为胎元健固，不易滑胎。
2.2.2种子
种子即排卵后期，精血充足，冲任条达是胚胎着床的必要条件。精血充足即妊娠所需的激素水平充足，冲任调达即为子宫内膜容受性及子宫内膜厚度良好。研究显示[19]在206例复发性流产患者病因分析中，内分泌因素占15.05%，以黄体功能不全占多数。黄体主要功能为产生孕酮，孕卵着床和发育受孕酮水平影响，女子体内高浓度的孕酮水平是保证生殖细胞着床的重要条件，而子宫内膜容受性是胚胎植入的必备条件。吴恩新[20]根据治未病思想，用补肾固冲汤治疗黄体功能不全复发性流产患者，待黄体功能改善后，宫内妊娠、活胎总有效率为71.8%。李嘉音[21]根据治未病思想，以资癸女贞胶囊联合雌二醇贴片治疗复发性流产患者，改善黄体功能，增加子宫内膜厚度，提高子宫内膜的容受性，为种子提供良好的内在环境，最终提高妊娠率与活产率。谢知慧[22]等总结出温肾暖宫方可以使血清孕酮水平升高，刺激机体从根本上改善黄体功能和子宫内膜厚度，提高妊娠率。王慧颖等[23]根据治未病思想，选用苍附导痰汤为基本方治疗痰湿型多囊卵巢综合征患者，该法可提高子宫内膜受容性，增加受精卵着床率。《妇人规》曰：“凡治堕胎者，必当察此养胎之源，而预培其损，保胎之法，无出于此。”对于反复流产的患者在孕前应积极祛除病因，建立正常的月经周期，为胚胎着床提供良好的条件，达到“预培其损”的目的。
2.3已病防变，孕后安胎
第三阶段为既病传变，疾病确诊后应尽早治疗，防止传变，孕后安胎。《千金方》中“治妊娠二三月，上至八九月，胎动不安，腰痛已有所见方”对数堕胎提出了治疗之法，体现对滑胎早期治疗的重视，是治未病理论在RSA孕后安胎应用中重要体现。复发性流产患者妊娠后再次自然流产率高达70%~80%[24]，一旦妊娠应立即重视，进行评估及治疗，提高妊娠率。临床上以肾虚血瘀型复发性流产最为常见[25]，病理产物血瘀与西医复发性流产病因研究相吻合，抗心磷脂抗体阳性可增加血栓素A2，使血栓形成，影响胚胎发育，导致流产[26，27]；血栓前状态即高凝状态，可导致子宫内膜供血不足，胚胎缺血缺氧引发流产[28-29]。将西医辨病与中医辨证相结合，以补肾活血化瘀为治疗原则。姜丽娟[30]主张预培其损、孕后安胎，用云南名中医张良英自拟保胎饮治疗66例复发性流产患者，治疗6周，随访3月，研究显示胚胎发育正常者占比91.2%。邱志远[31]用寿胎丸合四物汤联合低分子肝素钠治疗早期复发性流产血栓前状态患者，改善血凝状态，提高胚胎成活率。袁艺[32]在寿胎丸加减联合地屈孕酮治疗RSA患者血清IL-6的影响中发现，可升高IL-6的基因表达，提高妊娠成功率，调节体内免疫反应。复发性流产患者经过调畅情志、调经种子治疗后，一但确定妊娠，应立即保胎，保胎时间应超过以往堕胎周数。
3总结与展望
治未病思想指导下形成的分阶段论治方法，在复发性流产临床治疗中有着独特优势，孕前先防、先治，补肾疏肝、调经种子；孕后防变安胎。但目前中医药治疗复发性流产以临床观察为主，作用机制研究少，如能将中医药对复发性流产作用机制作为研究基础，将更有说服力，得到更广泛的推广。
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