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摘要：目的了解五步蛇咬伤致骨筋膜室综合征的发病机制、治疗方法和预后。方法回顾性分析江西中医药大学附属医院外一科收治的1例五步蛇咬伤致筋膜室综合征患者的临床资料，并对国内外相关文献进行收集和分析。结果五步蛇是血循毒，极易造成骨筋膜室综合征，若不及时切开，则伤残率就会很高。结论五步蛇咬伤致骨筋膜室综合征机制复杂，临床VSD治疗，疗效确切，预后效果良好。
关键词：五步蛇；骨筋膜室综合征；VSD
本文引用格式：王希,王万春,许来宾,等.五步蛇咬伤致骨筋膜室综合征临床报告1例[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):310-311.
Clinical Report of Osteofascial Compartment Syndrome Caused by Five-footed Snake Bite
WANG Xi1,WANG Wan-chun1*,XU Lai-bin2,WANG Jian-gang2,YAN Zhang-ren2
(1.Jiangxi university of Chinese medicine,Nanchang Jiangxi;2.Surgery of Chinese medicine,Affiliated hospital of jiangxi university of traditional Chinese medicine,Nanchang Jiangxi)
ABSTRACT:Objective To understand the pathogenesis,treatment and prognosis of fascial compartment syndrome caused by five-footed snake bite.Methods The clinical data of 1 patient with osteofascial compartment syndrome caused by five-footed snake bite in a department outside the affiliated hospital of jiangxi university of Chinese medicine were retrospectively analyzed,and related literatures at home and abroad were collected and analyzed.Results Five-step snake is the blood circulation poison,extremely easy to cause the osteofascial compartment syndrome，If it is not cut in time,the disability rate is high.Conclusion The mechanism of osteofascial compartment syndrome caused by five-footed snake bite is complex.
KEY WORDS:Five-footed snake;Osteofascial compartment syndrome;VSD
0引言
五步蛇是中国十大毒蛇之一，也是江西常见毒蛇，由于五步蛇是血循毒，被其咬伤后，可引起弥散性血管内凝血及急性循环衰竭，严重者导致休克危及生命。故常见患者皮下瘀斑，伤口出血不止，甚者出现患肢骨筋膜室综合征，异常肿胀、疼痛、皮温较高、溃烂、坏死。五步蛇咬伤伤残率极高，故本文通过临床报告一例，探讨五步蛇咬伤发病机制，治疗方法及预后。现将报告如下。
1病例简介
患者郑某，男，50岁，农民。因“左足背被毒蛇咬伤致肿痛5小时”于2018年6月8日收入江西中医药大学附属医院外一科。患者入院前已在当地县人民医院静脉滴注抗五步蛇血清10 000U，可患者在静滴血清后，情况未得到控制，出现休克现象，当地医院给予对症治疗后急转如我院我科，入院症见：患者左足背见高度肿胀，触之硬，伴疼痛异常，上延至左膝关节以及大腿，皮下黑紫，足背及大腿可见大片散在皮下瘀斑，患者精神差，神志清楚，余神经系统检查未见异常，既往无高血压、高血脂、糖尿病等病史。急查PT、血常规、生化全套，结果示：PT可测出，WBC：16.9×109/L（参考值（4.0-10.0）×109/L)，中性粒细胞：15.16×109/L(参考值（3.0-5.8）×109/L)，RBC：2.15×1012/L(参考值（4.0-5.5）×1012/L），血红蛋白：65g/L（参考值（120-160）g/L)，AST：132U/L（参考值（5-50）U/L），白蛋白：27.3g/L(参考值(35-55)g/L），入院后再给予抗五步蛇血清4000U加强疗效，安排急诊手术，对患肢进行尽早的切开减压，减压清创后给予VSD持续负压吸引，术中给予患者去白细胞悬浮红细胞2U，术后返回病房给予去白细胞悬浮红细胞1.5U，新鲜冰冻血浆200mL补充红细胞，改善血循环。患者经过中西医的结合治疗，包括中药外用制剂生肌愈疡膏每日换药和多次VSD负压吸引、游离植皮术手术的联合治疗，于2018-9-13好转出院，成功保住了患者的左腿，不影响患者日常行走及活动。
2发病机制
骨筋膜室综合征是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生。导致骨筋膜室综合征的原因之一是[1]，血管完全损伤，缺血缺氧后会导致细胞膜功能破坏，肌肉组织坏死。缺血早期，如果尽早恢复血供，则极少量的肌肉会发生坏死，不影响肢体功能。若短时间缺血缺氧，则会影响大部分肌肉，严重则会影响肢体功能。长时间缺血缺氧，则会出现坏疽，这时往往需要截肢。
根据文献报道，毒蛇咬伤致局部组织坏死发病机制复杂，其一可能由于蛇毒中的肌肉毒素、蛋白水解酶和磷脂酶A2，对组织细胞膜性结构，特别是细胞膜进行破坏，导致细胞溶解产生坏死[2]。其二许云禄、何国雄等对眼镜蛇毒素进行研究发现，蛇毒毒素可致血管收缩，导致局部组织细胞缺血、缺氧而坏死[3,4]。其三王荣南研究观察患者甲襞微循环，发现患者多有微循环结构的变化[5]。其四刘达恩等研究患者坏死创面，分析细菌培养结果，发现细菌感染因素也是原因之一[6]。其五林伍伍等对患者早期处理情况进行搜集分析，发现早期不恰当的肢体结扎会造成组织再灌注损害从而导致局部组织坏死[7]。
此病例患者为五步蛇咬伤，五步蛇蛇毒可释放磷脂酶A2，引起5-羟色胺、缓激肽等物质的释放[8]，会破坏细胞膜，会引起组织肌肉缺血缺氧而坏死，从而导致骨筋膜室综合征。
3治疗
本病例中，我们主要的治疗手段采取了VSD负压吸引，以“蛇咬伤”、“VSD”为关键词，在中国知网（CNKI）数据库中不限年限搜索相关文献，得到10篇相关文献，以“snake bite”、“VSD”为关键词，在Pubmed中不限年限搜索相关文献，得到一篇文献。虽然不设年限，但发表时间均在2013年以后，可见VSD技术是近几年应用于临床的新技术，得到临床认可，疗效确切，预后良好，减少患者伤残率及截肢（趾）率。
3.1方法
先彻底清除患处坏死的组织，根据创面大小，裁剪出比创面稍大的海绵，确保创面与材料充分接触，但要尽量避免材料与创面暴露的神经、血管、肌腱组织接触，然后连接引流管，在贴半透膜前，先用酒精擦拭创面四周皮肤，去除污物，再用干纱块擦干，确保半透膜贴合良好，然后将引流管与负压联通维持负压在300-450mmHG，负压接通后，可见泡沫材料随之塌陷，此时需检查有无漏气情况，若有漏气，可加贴半透膜。VSD术后，给予500mL生理盐水加32U庆大霉素冲洗创面3天，因为创面早期组织液中会有纤维素、纤维蛋白和凝血因子等多种促凝物质，导致血凝块和斑块的形成，容易堵塞引流管，而堵塞的引流管很难起到负压的效果。而且庆大霉素是广谱抗生素，用庆大霉素冲洗创面，可以抗感染，使细菌生长环境遭到破坏，而且可以使肉芽组织生长，减少对毒素的吸收[9]。
3.2优点
VSD负压引流术在毒蛇咬伤溃疡中治疗疗效显著，有很多优点，其一：VSD一般会在患处放置一周左右，这样既减少患者每日换药的痛苦，也可使创面保持无菌环境，有利于创面的修复。其二：持续的负压吸引，可以促进局部血液循环，促进局部微血管再生和组织修复，促进创面毛细血管生长和肉芽组织增生[10]。其三：通过负压吸引，能有效的引流出空腔内渗液及血液等分泌物。其四：可缩短住院时间，减轻患者经济负担。
4体会
五步蛇是中国常见毒蛇之一，对人体组织破坏性较大，往往会引起患者肝肾功能等异常，或者出现骨筋膜室综合征，影响日后肢体机能。随着医学的不断发展，五步蛇咬伤机制逐渐完善，治疗手段也在不断进步。由于被蛇咬伤患者大多是农民，家庭经济较差，VSD的临床应用，大大减少了患者的经济负担，同时避免影响患者日后活动，临床预后良好。
参考文献
[1]王鑫贵,张瑞鹏,侯志勇,等.关于骨筋膜室综合征的初步研究[J].河北医科大学学报,2018,39(10):1231-1234.
[2]覃公平.中国毒蛇学[M].第二版.南宁:广西科学技术出版社,1999:578--586,580--581,673-734,679,228.
[3]许云禄.中华眼镜蛇毒心脏毒素-13对猪离体冠脉的作用[J].福建医科大学学报,1997,31(1):12-16.
[4]何国雄.眼镜蛇心脏毒素对血管平滑肌和内皮细胞的双向作用[J].中国药理报,1998,19(3):197-202.
[5]王荣南.蛇伤患者治疗过程甲襞微循环观察分析[J].福建中医药,1994,25(3):23.
[6]刘达恩,胡艳宇,农庆文.蛇伤溃疡创面细菌生态学调查及药敏分析[J].蛇志,1997,9(2):4.
[7]林伍伍,申永庆.浅谈蛇伤“肢体结扎”法[J].蛇志,2000,12(1):68.
[8]胡江华,文珍艳.五步蛇咬伤引起局部坏死的处理[J].内蒙古中医药,2013,32(26):153.
[9]张欣,李萍.庆大霉素灌洗VSD负压引流在软组织缺损治疗中的应用[J].实用药物与临床,2013,16(9):865-867.
[10]方艳丽,童成国,唐杰兵,等.负压封闭引流技术(VSD)在深部难治性创面修复中的应用[J].中国美容医学,2014,23(15):1239-1242.
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