SCI论文（www.lunwensci.com）:
关键词：宫角妊娠；子宫破裂；胎盘植入；产前大出血
本文引用格式：王巧,王亚琴.晚期宫角妊娠合并子宫破裂1例分析报道[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):332,335.
0引言
宫角妊娠指受精卵种植在子宫与输卵管开口交界处的子宫角部，为罕见的异位妊娠。本文对我院收治1例晚期宫角妊娠因漏诊导致子宫破裂病例进行回顾分析，探讨对于此类患者如何避免漏诊、如何快速及时启动院内急救措施及宫角妊娠妊娠结局。
1病史摘要
患者张某某，女，30岁，2019年7月2日入我院产科。以“停经28周，腹痛1天。”之主诉入院。平素月经规律。孕期B超提示胎盘位于宫底，胎盘植入不排除。孕期定期监测B超。1+天前无明显诱因出现下腹坠痛，伴肛门坠胀，就诊于外院，查B超未见异常，建议继续观察，因腹痛未见明显缓解，急诊来我院，门诊考虑腹痛原因待查，完善血常规等化验检查及腹部B超检查提示腹腔内出血，并抽出不凝血约7m1，考虑腹腔出血，急诊收住入院。个人史：26岁再婚。生育史：2-0-0-2，于2010年足月顺产一女婴，现体健；于2017年“胎儿窘迫”足月剖宫产一女婴，现体健。
入院检查：一般生命体征平稳。神志清，精神欠佳，强迫仰卧位。心肺查体无异常；腹膨隆，全腹压痛，左上腹部明显，反跳痛及肌紧胀可疑，耻上可见一横行手术瘢痕，瘢痕处无压痛，肝区及双肾区无叩击痛。产科检查:宫高32cm，腹围105cm，先露头，胎心140次/分。内诊:未查。辅助检查：B超(2019-07-02本院)：腹腔内探及积液暗区。超声提示：腹腔积液(血性)，子宫破裂待排，脂肪肝。产科B超提示:双顶径7.6cm，股骨长5.3cm，羊水指数14.6cm。入院诊断：1.孕3产2 28周妊娠；2腹腔内出血；子宫破裂?3瘢痕子宫。
治疗过程：
积极完善相关检查，积极备血，术前准备。通知新生儿出生监护、通知手术室接病人，启动产后出血应急方案。手木指征：腹腔出血：子宫破裂？
于当日晚7时急诊行全麻下剖腹探查术及剖宫产术，依次进腹，腹膜蓝染，打开腹膜，吸出陈旧性不凝血约1000ML，立即切开子宫下段，刺破羊膜囊，羊水清亮，以LOA助娩一女活婴外，观无畸形，重约1200g，Apgar评分6-9-10。将子宫搬出腹腔，探查：子宫比同孕周妊娠子宫略小，可见左侧宫角凸起约15*12*16cm包块(如图1)，表面呈紫蓝色，浆膜透薄，清晰可见胎盘组织，表面胎盘血管充盈怒张、分布明显，于左侧输卵管附着处内侧可见一长约1*2cm破口，伴活动性出血，量不多。给予下段止血带压迫止血，查着双侧附件外观未见明显异常，胎盘完全位于左侧宫角部膨大处，考虑孕早期宫角妊娠、孕中晚胎盘植入穿透子宫左侧角部浆肌导致子宫破裂出血，目前胎盘植入与正常子宫肌层界限清楚，行子宫左侧角部楔形切除术(切断部分输卵管，卵巢与子宫血流保留)，清理宫腔，给予可吸收线连续往返缝合宫角残端，松开止血带，表面无活动性出血，查剖宫产伤口无延裂，宫腔少量活动性出血，给子宫腔纱条填塞，出血明显减少，常规缝合子宫浆肌层，放置腹腔引流管。术中出血约800 mL，输血：400 mL，输血1000 mL，生命体征平稳。术后给予抗感染、抑制宫缩等对症支持治疗。新生儿入新生儿科继续治疗。术后第3天拔出腹腔引流管，术后第7天拆除伤口缝线后出院。出院诊断：1.孕3产2 28周妊娠剖宫产；2.子宫破裂；3.胎盘植入；4.早产；5.贫血（轻度）；6.瘢痕子宫。
2讨论
宫角妊娠指受精卵种植在子宫与输卵管开口交界处的子宫角部，为罕见的异位妊娠，可引起各种并发症，最常见的是流产、子宫破裂和胎盘残留。由于宫角血供丰富，一旦发生子宫破裂常致大量出血，可能危及产妇生命。因其位置的特殊性，如果早孕期漏诊，至妊娠后期也极易漏诊、误诊[1]。诊断标准为：(1)腹痛、阴道出血伴子宫不对称性增大，继以流产或阴道分娩；(2)直视下发现子宫一侧扩大，伴有圆韧带向外侧移位；(3)胎盘滞留于子宫角处。符合以上任何一项均可诊断为宫角妊娠[2]。分析该标准为临床直视下诊断，早孕期则主要依靠超声检查，检出率可达82.9%[3]，其典型表现为妊娠囊位于一侧膨大的宫角，周围包绕完整的肌层及间质线征，即子宫内膜线向子宫角延续，达妊娠囊边缘[4]。
对于此患者，从病史来看，患者孕期在当地医院B超提示胎盘位于宫底，胎盘植入不排除，但并没有引起重视。晚孕期突发下腹痛于急诊就诊外院时由于不能提供准确病史，同时急诊查B超并未发现异常，故漏诊。直至病情进一步加重，遂就诊于我院，行B超检查提示腹腔积液，同时腹腔抽出不凝血，在排除腹腔其他脏器出血后，诊断子宫破裂待排，急诊剖腹探查，左侧宫角膨大，可见一个约1*2cm破口伴胎盘组织植入，诊断宫角妊娠。患者，30岁，再婚，在不增加出血风险前提下，选择保留生育功能的子宫左侧角部楔形切除术。
由于医生对孕中晚期宫角妊娠的认识不足，且宫角妊娠的临床症状不典型是造成漏诊的重要因素，当宫角妊娠发展到孕中晚期时超声所见极易与宫内妊娠混淆，孕期的任何孕周超声查均应探查孕妇宫颈长轴切面显示子宫颈及子宫下段。有研究表明，当超声检查发现“子宫颈较长子宫下段增厚”或“羊膜腔距子宫颈较远”，是诊断孕中晚期宫角妊娠的重要线索，加上一侧宫角部位胎盘植入可进一步确诊宫角妊娠[5]。
对于宫角妊娠的结局，根据受精卵种植深度不同而不同；如种植部位较深，其妊娠结周与输卵管间质部妊娠相似常于孕3~4月发生妊娠部位破裂导致危及孕妇生命的大出血，如受精卵种植较浅，妊娠囊向宫腔内发展，逐渐转移至宫腔，可以妊娠至足月，但胎盘种植在宫角处，子宫角处内膜较薄易出现滋养层发育不良，导致胎儿宫内发育迟缓、早期流产、早产等，同时易发生穿透性植入，子宫破裂，大出血。因此应在孕早期及早发现此类异位妊娠，及时行经腹或腹腔镜下宫角切除术，或B超引导下刮宫术，全身或妊娠囊局部化疗，术后应找到绒毛组织且超声检查宫角部无异常回声，最终至血HCG降至正常。
若早期漏诊未处理，孕中晚期B超提示胎盘位于宫底部，且有1项或多项高危因素的患者，应警惕宫角妊娠。对于经阴道分娩时出现胎盘滞留而发现的宫角妊娠患者,若徒手或钳夹剥离胎盘困难，在无明显活动性出血的情况下可考虑行MRI检查，了解胎盘附着情况再综合评估决定处理方案，避免盲目人工剥离导致严重产后出血甚至子宫穿孔的发生。对于孕期超声检查或MRI明确提示宫角妊娠，或者提示胎盘位于子宫底部，尤其是伴有胎盘植入的患者,首选剖宫产终止妊娠，术前充分评估胎盘情况、告知相关风险并准备充足血液制品，必要时可于胎儿娩出后行子宫动脉阻断术，再尝试娩出胎盘，若胎盘完整娩出，出血不多，可予局部压迫止血及宫缩剂宫体注射，迅速缝合子宫切口恢复其解剖结构；若合并穿透性胎盘植入无法剥离，可行植入部位子宫角楔形切除术后“8”字缝合活动性出血部位，如仍有持续出血伴子宫收缩乏力，子宫动脉结扎及B-Lynch缝合宫体，必要时可联系介入科，行子宫动脉栓塞术。若保守治疗无效，为了挽救患者生命行子宫切除术。
综上所述，提高对宫角妊娠的诊断和处理能力极其重要，早孕期发现着床位置异常应积极终止妊娠。若孕期漏诊，妊娠至孕晚期出现胎盘植入、子宫破裂就诊时，应立即启动急救措施，保障孕产妇生命安全。
参考文献
[1]王莎,张龑,赵杨玉,等.宫角妊娠2例[J].北京大学学报（医学版）,2018,50(3):576-579.
[2]Jansen RP,Elliot PM.Angular intrauterine pregnancy[J].0b—stet Gynecol,1981,58(2):167-175.
[3]迟斌,钟华.超声对子宫角妊娠的临床诊断价值探讨[J].当代医学,2014,20(34):74.
[4]Ackerman TE,Levi CS,Dashefsky SM,et al.Interstitial line:sonographie finding in interstitial(comual)ectopic pregnancy[J].Radiology,1993,189(1):83-87.
[5]陆志红,李菲菲,吴淑芬.孕晚期子宫角妊娠的超声漏诊分析（附2例报告）[J].福建医科大学学报,2015(3).
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！
文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/20344.html
