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摘要：目的探讨三维可视化系统技术在腹膜后巨大肿瘤切除中的运用价值。方法采取三维可视化系统辅助在一例腹膜后巨大肿瘤的手术切除。患者，44岁，女，既往无特殊病史，CT提示腹膜后15cm左右类圆形肿物，血供丰富，与胰腺、脾脏、肾脏、肝脏界限不清，并侵犯门静脉，脾动静脉等重要血管，合并局限性门静脉高压症。结果手术顺利，完整切除肿瘤及脾脏、部分胰体尾、部分胃及左侧肾上腺。过程中无重要血管及脏器的损伤。手术总计用时180min，术中出血量约300mL，术中血压平稳。术后积极进行支持对症处理，未出现并发症，患者顺利在术后11天出院。术后三天病理诊断为胰腺恶性神经内分泌肿瘤。结论三维可视化系统能够提高手术的准确性、安全性，有助于肿瘤的完整切除。
关键词：腹膜后肿瘤；三维可视化；外科手术
本文引用格式：王城,武步强,刘祥.三维可视化在腹膜后巨大肿瘤手术中的应用———附1例报告[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):320-321.Application of Three-dimensional Visualization in the Operation of Giant Retroperitoneal Tumors:a Case Report WANG Cheng,WU Bu-qiang,LIU Xiang
(Department of General Surgery,Peace Hospital Affiliated to Changzhi Medical Colleg,Changzhi Shanxi)
ABSTRACT:Objective To explore the application value of 3d visualization system in resection of large retroperitoneal tumors.
Methods A three-dimensional visualization system was used to assist the surgical resection of a large retroperitoneal tumor.The patient
,44 years oldfemale,had no special medical history,CT indicated a round mass around 15cm retroperitoneum with rich blood supply,unclear boundary with pancreas,spleen,kidney and liver,and invasion of portal vein,splenic artery and vein and other important blood vessels,combined with localized portal hypertension.Results The operation smoothly,Complete resection of tumor,spleen,pancreatic tail,stomach and left adrenal gland,There was no significant damage to blood vessels and viscera,The total operation time was 180min,the intraoperative blood loss was about 300mL,and the intraoperative blood pressure was stable,The patient was discharged 11 days after the operation without complications.Three days after the operation,he was pathologically diagnosed as pancreatic malignant neuroendocrine tumor.Conclusion The 3d visualization system can improve the accuracy and safety of surgery and facilitate the complete resection of tumor.Retroperitoneal tumor Three-dimensional visualization surgery.
KEY WORDS:Retroperitoneal neoplasms;Three-dimensional visualization;Surgery
0引言
主要依靠CT或MRI图像数据的三维可视化技术可以融合和分析肿瘤的位置、大小和形状，病变与正常组织可以被识别[1],所以临床医生可以更直观的进行术前准备和手术,从而确定手术计划更有利于患者。我院普外科第一科在术前应用该技术切除巨大的腹膜后肿瘤，取得了满意的治疗效果(术后病理证实为胰腺恶性神经内分泌肿瘤)。现报告如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料
患者女，44岁，既往无特殊病史，CT提示腹膜后15cm左右类圆形肿物，血供丰富，和胰腺、脾脏、肾脏、肝脏界限不清，并侵犯门静脉，脾动静脉等重要血管，合并局限性门静脉高压症。术前查体及各项检查没有提示有淋巴结肿大和其他器官转移。既往体健，无手术史及外伤史，经心肺功能评价可以耐受手术。
1.2手术方法
1.2.1术前准备和麻醉
遵照术前诊断，行腹膜后肿物切除术，指导患者常规行术前准备，取仰卧位，常规全麻。
1.2.23维可视化系统的准备
按照方驰华，王晓颖[2]等人最新发表的应用指南中进行操作，
（1）数据的收集与储存质量控制CT数据扫描参数设置和数据存储（以我院64通道CT为例）：让患者在平扫期间采取仰卧位，连续扫描患者膈顶至膀胱下缘，并进行扫描动脉期延迟为20~25s。门静脉延迟为50-55 s。在操作结束后，将图像数据发送到CT处理室，并且顺序扩展平扫期的数据盘存储，动脉期的盘存储和静脉期的盘存储。
（2）三维重建质量控制体系的建立与同质化三维重建应遵循以下质量控制和同质化研究准则：①在CT的扫描过程中技师人员应当要求患者屏住呼吸，防止在各个分期中数据图像表现出来的分割困难和配准问题。②应严格控制三维可视化软件的最低标准与原始CT的数据相符合，并且越准确越好。③将图像数据导出的过程中应当由专业方面的技术人员进行。④提交的最终模型应由高水平、有能力的外科医生与CT室的影像医生合作进行校对。用于临床前准备和术中操作的模型必须高度标准化和高质量的量化。
1.2.3手术过程
患者在医护人员看护下自行进入手术室，平躺于手术台上，取仰卧位，麻醉妥当后，进行常规消毒铺单，延上腹部正中切口长约12cm，逐层进腹，分别向右下、左下延长切口约10cm，见上腹部有一隆起肿物，肠系膜血管迂曲扩张，肝脏色泽正常，表面光滑，边缘锐利，胆囊形态大小正常，肿瘤未侵及肝门部，胃、小肠、结肠未见异常。助手提起胃结肠韧带，超声刀进行切割打开，显露小网膜囊，沿着小网膜囊从右向左进行分离，继续将胃和胰腺分离。探查于胰体尾部见有一肿瘤，约15*10cm大小，质地硬，外形不规则，有大量曲张血管包绕于肿瘤四周。最粗直径约1cm，沿胰体尾下方切开后腹膜，仔细分离胰颈后方，见肿瘤压迫侵及门静脉、肠系膜上动静脉，精细分离和结扎各分支血管，明确暴露肠系膜上静脉和门静脉。继续处理胰腺上缘，找到并结扎肝总动脉，于GDA（胃十二指肠动脉）左侧、肝动脉下方延胰腺上缘切开后腹膜胰腺上缘切开后腹膜。然后找到肠系膜上静脉与胰腺颈部之间的间隙，使用钝头钳钝性分离该间隙，成功后使用内镜切割闭合器（型号EEA2535）切断胰颈。钳夹胰腺被膜下缘，将胰体向上牵引，超声刀分离胰腺后方，见肿瘤将脾动静脉包裹。仔细分离脾动静脉后予以结扎。术中结合三维可视化成像，再处理脾结肠韧带，见韧带内血管迂曲如成像所见，直径约1cm，结扎后切断脾结肠韧带。继续向左切开胰腺下缘腹膜，将胰体尾向上轻轻托起，游离胰腺后壁，超声刀离断小的血管分支，游离直至胰尾。此时脾脏缺血变小，将脾脏托起，见肿瘤与胃壁、左肾上腺粘连，内镜切割闭合器（型号EEA2535）切除部分胃壁，将脾脏与周围脏器的韧带（脾肾韧带、脾胃韧带、脾膈韧带）全部离断，并且切除部分肾上腺，标本彻底分离。缝合后腹膜，创面彻底止血，检查胰颈断端无出血及胰瘘。放置可吸收止血纱于各个创面及胰颈断端，检查无活动性出血。左侧腹戳孔放置引流管1根于脾窝，右侧放置引流管1根于Winslow孔，固定引流管，清点纱布器械无误，逐层关腹。标本测量后大小约15*10*7cm大小，形态不规则，质硬，切开后肿瘤呈灰黄色，脾脏大小约10*6*4cm。
2结果
顺利成功完成手术，手术时间总长约180min，术中出血约300mL。术后48h肛门排气，术后1~3d暂禁食，予以肠外营养，4d开始进食，7d拔出腹腔引流管，痊愈出院。术后病理诊断：胰腺恶性神经内分泌肿瘤。于手术后三月对患者进行电话随访，术后三月复查CT检查未发现肿瘤复发。检验结果均在正常范围之内。
3讨论
胰腺神经内分泌肿瘤(neuroendocrine tumor，NET)起源于胚胎前肠的神经内分泌细胞，原发灶通常位于胃黏膜、肠道或胰腺。随着对神经内分泌肿瘤认识的深入及诊断技术的提高，过去认为是罕见病的NET发病率逐年升高。研究发现[3]，胰腺恶性神经神经内分泌肿瘤具有较高的局部浸润及转移潜能，但早期多无症状，发现时多为中晚期，疗效不佳。这类患者早期无特异性临床症状，多表现为非特异性消化系统症状，如腹痛，腹胀，黄疸等。些患者在其他医院被误诊为胃炎和其他疾病，这延误了疾病的治疗。因此，对于非特异性胃肠道症状的一患者，我们应该保持警惕并详细询问病史。这些患者中的大多数具有较长的历史，并且很少有患者在早期发现时短期急性发作。根治性手术的实施是提高疗效的关键。
这类患者早期并无特异临床症状，多表现为非特异性的消化系统症状，如腹痛、腹胀、黄疸、厌油等。有部分患者在外院被误诊为胃炎等疾病，耽误了疾病的治疗。因此对出现非特异性消化道症状的患者，应提高警惕，详细询问病史，这类患者多数有较长时间的病史，短期急性起病者较少早期发现，实施根治性手术是提高疗效的关键。
计算机技术的飞速发展，数字视觉技术逐渐被用于解剖学领域，在本例中术者充分利用数字视觉技术，可以多角度观察腹膜后肿瘤大小、位置和形状，清晰的解剖变异的腹部血管系统和帮助判断周围重要血管与肿瘤的空间位置关系。个体化肿瘤体积计算可指导腹膜后肿瘤精确切除，同时，在手术过程中可以实时比较三维可视化模型与实际手术情况，并同步调整三维可视化模型的解剖位置，从而识别和定位关键步骤，同时，进行虚拟现实研究。在临床中，选择最佳的手术方案，指导精确的手术操作是十分方便的。本例手术的完成，初步证明三维可视化系统在腹膜后肿瘤的治疗中是可行的。我们认为根治性切除的病人比那些姑息性切除的病人和未进行手术的病人存活的时间要长得多[4]。姑息性切除与未切除患者的生存时间比较，姑息性切除也能在一定程度上使患者受益。因此，恶性NET患者应行根治性手术治疗，若存在血管侵犯，可结合血管切除或切除肿瘤栓子。对于有肝转移的患者，如果所有的病灶都能切除，则应尽量将原发病灶合并部分肝切除。对于不能完全切除的患者，可以切除原发病灶，局部放疗或介入栓塞治疗肝转移。
综上所述，恶性NET是一种起病隐匿，起病时间长，早期诊断困难的疾病。但其预后优于胰腺癌，根治性手术可明显改善其预后。三维可视化技术可以清晰地显示巨大肿瘤的形状，精确的术前定位，还可以通过仿真手术制定合理的手术方案。与传统腹膜后肿瘤切除术相比，三维可视化技术可以缩短手术时间、住院时间、减少术中出血量、提高肿瘤清除率、降低术后并发症的发生率。值得推广。
参考文献
[1]方驰华,方兆山,范应方,等.三维可视化、3D打印及3D腹腔镜在肝肿瘤外科诊治中的应用[J].南方医科大学学报,2015,35(5):639-645.
[2]张绍祥,姜洪池,梁力建,等.计算机辅助联合吲哚菁绿分子荧光影像技术在肝脏肿瘤诊断和手术导航中的应用专家共识[J].中国实用外科杂志,2017,37(05):531-538.
[3]柯能文,曾勇.胰腺恶性神经内分泌肿瘤的诊断与治疗[J].肝胆外科杂志,2012,20(06):406-408.
[4]Abu Hilal M,McPhail MJ,Zeidan BA,et al.Aggressive multivisceral pancreatic resections for locally advanced neuroendocrine tumours[J].Is it worth it JOP,2009,10(3):276-279.
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