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摘要：目的探讨在护理实践中临终照护这个概念的定义及内涵。方法采用Walker and Avant的概念分析法分析临终照护的概念。结果通过概念分析法定义了临终照护的属性，包括缓解症状而不是以治愈为目的，提高临终患者的生活质量，给患者家庭成员提供支持；前因包括全球人口老年化的加快，恶性癌症患者的日益增多，临终照护概念的普及；后果包括降低费用和避免医疗资源的浪费，延长生命，提高患者及家属满意度。结论临终照护适用于当疾病不能治愈处于临终阶段的患者，让临终患者能有尊严，无痛苦，平静和安详地度过生命的最后阶段。通过对临终照护这个概念分析有助于对此概念的深一步了解，也为实施临终照护的医护人员提供了理论框架。
关键词：临终照护；概念分析；Walker and Avant；护理
本文引用格式：赵志,周良凤.临终照护的概念分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(70):36,38.
0引言
自1967年英国护士西塞利·桑德斯创办第一家临终照护医院以来，迄今全球已有70多个国家建立了临终照护医院。我国也于1988年在天津成立了第一个临床临终关怀研究中心[1]。根据美国国家临终关怀和姑息治疗组织（NHPCO）的数据，2015年有140万患者接受了临终关怀，而且这个数字每年都在稳步上升。当今医学技术发展迅速，但并非所有疾病都能治愈。当患者处于临终阶段，临终照护是患者及其家属一个很好的选择[2]。在病房或护理院，患者虽然有家属的陪伴和照顾，但护士在临终照护中扮演着不可或缺的角色，因为他们是照顾患者的第一线工作者[3]。护士提供临终照护需要一个坚实的理论基础,以便他们有丰富的知识和专业的能力来给患者提供优质的护理[4]。
Walker and Avant（2017）认为概念分析是理论建构的基础，它是运用批评、整合等方法来判断在世界上使用的某些概念是否合适。临终照护的概念分析将为护士提供更多的临床指导和良好的理论支持，帮助更多需要临终关怀的患者。更重要的是，这种概念分析将使更多的人了解、理解和接受临终照护,同时它也能为政府制定临终照护政策提供依据。
Walker and Avant（2017）的概念分析方法包含以下八个步骤：选定一个概念；确定概念分析的目的；定义该概念所有的用法；确定该概念的属性，构建一个示范案例；构建相反及临界的案例；确定跟概念相关的前因和后果；提供概念相关的实证工具[5]。
1定义用法
Mularski等认为临终照护的对象是临终病人，这种护理应该包括以下几个方面:制定详细的护理计划，改善生活质量，减轻症状，满足愿望，提供精神支持，提高满意度，支持家庭成员[6]。Con-nor等在研究中指出临终照护是当病人和医生确定治疗疾病无法治愈,病人的护理应该转变为满足病人和家庭成员数周或数月的基本生活[7]。美国医疗保险和医疗服务中心则指出临终照护是指为临终病人和家庭成员提供身体、心理、社会和精神上的服务，包括非理性和情感需求。根据NHPCO在2016年的定义，临终照护是一种注重护理而不是治疗的优质护理模式。它是由全方位的照护团队（包括主治医师、护士、社工、心理咨询师、家庭护工、牧师、治疗师、志愿者）为生命有限的患者提供专业的护理，根据患者自己的意愿提供身体、心理和精神上的支持，同时为患者的家庭成员提供心理支持。
2确定属性
2.1缓解症状而不是以治愈为目的
两者之间的一个重要区别是，治愈性的治疗试图帮助病人活得更久也意味着病人在短期内要承受更多的疼痛和不舒适，在这个过程中，患者可能会延长几年的寿命；相反，缓解症状的目的是为了让患者在生命最后阶段获得更好的生活质量，而不是以增加患者的生命长度为目的。
2.2提高临终患者的生活质量
医务人员可以采取以下方法来提高患者的生活质量：使用药物来控制病人的疼痛或其他不适；与患者进行语言和肢体的交流；与患者和家属建立良好的关系并尽可能满足其要求；尊重病人的宗教信仰。Beckstrand等建议通过改善病室环境、给予病人足够的自尊、尽量不让病人独处、理解病人的意愿、给予适当的疼痛和症状管理等方法来提高临终患者的生活质量[8]。
2.3给患者家庭成员提供支持
医务人员应该根据家属的知识水平、背景、性格特点和情感需求与家属进行沟通，鼓励和支持家属与患者的接触时间[9]。其他学者建议医护人员应告知患者家属如何接受患者的死亡，鼓励他们表达自己的想法和焦虑的原因，并告知患者家属丧亲之痛后的处理方式[10]。
3构建示范案例
Walker and Avant认为示范案例是一个可以包含其所有概念属性的案例。七十岁的范大爷在医院诊断出肝癌并发全身转移，医学专家经过讨论认为范大爷的病情将会在3个月内彻底恶化且无治愈希望（临终的患者）。范大爷经过跟家属沟通后放弃了手术及化疗，接受了临终照护，在此期间，医务人员每天给患者提供疼痛管理及营养支持（缓解症状而不是以治愈为目的）。护士们每天会积极与患者交流并帮助其完成日常功能锻炼。在患者七十岁生日的时候，护士和家属一起在病房给患者过了一个开心的生日，范大爷非常开心，因为在他生命的最后阶段里感受到了被尊重和被爱护（提高临终患者的生活质量）。与此同时，医护人员也会鼓励范大爷家属表达自己的情感和伤痛，并告知其如何更好地处理即将到来的丧亲之痛（给患者家庭成员提供支持）。
4构建相反案例
Walker and Avant认为相反案例是一个不包含其所有概念属性的案例。六十岁的王奶奶在医院诊断出肺癌，她接受了手术和化疗（非临终，以治愈为目的）。手术后王奶奶被送进了ICU，并带有气管插管等胸腔引流管。2周后，王奶奶因为感染而病情恶化。ICU的护士每天给王奶奶提供常规的护理，包括检测各项生命体征和检验指标等，但很少去关注其自身的需求，也很少跟王奶奶沟通。王奶奶是一名基督教徒，她想请牧师进来给她祷告，但护士以影响病房其他患者的理由拒绝了，这一切都让王奶奶十分伤心（患者的生活质量未能提高）。住院期间，医护人员也很少与患者的家属沟通（缺乏给家庭成员支持）。
5确定跟概念相关的前因和后果
Walker and Avant认为前因是一个概念形成的必要条件。一方面，全球人口老年化的加快及恶性癌症患者的日益增多使需要接受临终照护的患者显著增加，也催生了临终照护的机构和医院蓬勃发展[11]。另一方面，临终照护概念的普及也使临终患者和家属更愿意接受这一逐渐兴起的护理模式。
Walker and Avant认为后果是一个概念出现后所导致的事件。临终关怀的后果包括三个方面:降低费用和避免医疗资源的浪费;延长生命;提高患者及家属满意度。
6提供概念相关的实证测量工具
实证测量工具是确定该概念的存在或是使概念更为清晰。Frommelt的临终关怀的态度量表(FATCOD)是国际上使用的最广泛的关于医护人员对临终照护态度的量表。它由三十个条目组成，前二十条涉及医护人员对临终患者的态度，后十条涉及医护人员对患者家属的态度。Higgins等在2013年开发了一种新的临终关怀评估量表(Caregiver Evaluation of the Quality of End-Of-Life Care)，它包括四个方面:延长死亡时间、感受痛苦、共同做出决定以及为患者死亡做好准备。它也从医护人员的角度来衡量临终病人的护理质量，具有很强的实用性和适用性[12]。
7小结
本文运用了Walker and Avant的概念分析法阐述了临终照护的概念，定义了临终照护的确定属性，分析了与概念相关的前因和后果。临终照护并不是放弃治疗，而是让临终患者能有尊严，平静和安详地度过生命的最后阶段。随着临终照护的观念在国内的逐渐普及，愿意接受临终照护的患者及家属也日益增加。临终照护的概念分析有助于医护人员加深对此概念的理解和认识，将为优质的临终照护服务提供理论基础。
参考文献
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[11]卢锡芝.临终关怀与死亡教育的进展[J].护理管理杂志,2004,4(1):46-48.
[12]Higgins P C,Prigerson H G.Caregiver evaluation of the quality of end-of-life care(CEQUEL)scale:the caregiver's perception of patient care near death[J].PLoS One,2013,8(6):e66066.
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