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摘要：冠心病合并焦虑抑郁是早期典型的双心疾病，发病率及病死率高、预后差为其主要特点。目前其发病机制西医尚不完全清楚，中医认为气机失调、脏腑失调为主要病机。其治疗方面，均在冠心病二级预防的基础上，西医给予抗焦虑抑郁等治疗，中医以整体观念和辨证论治指导治疗。本文是从中西医两方面分别对其发病机制、治疗预后的研究做一综述。
关键词：冠心病合并焦虑抑郁；双心疾病；发病机制；中西医治疗
本文引用格式：田司司,唐可清.冠心病合并焦虑抑郁的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):137-139.
Research Progress of Coronary Heart Disease Complicated with Anxiety and Depression
TIAN Si-si1,TANG Ke-qing2
(1.Shandong Traditional Chinese Medicion University,Jinan Shandong;2.Weifang Traditional Chinese Medicion,Weifang Shandong)
ABSTRACT:Coronary heart disease(CHD)with anxiety and depression is a typical early bicardiac disease.Its main characteristics are high morbidity,mortality and poor prognosis.At present,its pathogenesis is not completely clear in Western medicine.TCM believes that the main pathogenesis is dysfunction of Qi and viscera.In terms of treatment,on the basis of secondary prevention of coronary heart disease,western medicine is given anti-anxiety and depression treatment,while traditional Chinese medicine is guided by holistic concept and differentiation of symptoms and signs.This article reviews the research on the pathogenesis,treatment and prognosis of TCM and WM respectively.
KEY WORDS:Coronary heart disease with anxiety and depression;Bicardiac disease;Pathogenesis;Chinese and Western medicine treatment
0引言
冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（CHD），也称缺血性心脏病。冠心病是早期提出的典型的心身疾病，在其病程中，患者极易产生焦虑、抑郁、紧张、恐惧、孤独等负性情绪，多表现为焦虑、抑郁[1]。不良心理反应与躯体症状相互作用，影响疾病治疗疗效和康复进程[2]。长期处于负性情绪状态下，会影响患者的睡眠质量、食欲等，可促发或加重心绞痛、心肌梗死、心律失常甚至心力衰竭，对患者的治疗依从性、药物疗效和预后均产生不利影响[3-4]。“双心”异常已逐渐成为冠心病的重要发病形式和国内外心血管病学界的研究热点[5]。
1研究概况
冠心病合并抑郁、焦虑的发病率在全世界范围内呈增长的趋势，并具有病死率高及预后差的特点[6]。2014年国内的一篇流行病学研究结果显示，冠心病患者焦虑、抑郁发病率可达71.68%、62.83%，共病率达29.20%，而这三项数据在健康人群中仅为4.09%、6.82%及2.73%[7]。抑郁、焦虑是冠心病的独立危险因素，可显著增加其发病率和病死率[8]，是冠心病预后评估的重要依据[9]。研究显示，心肌梗死合并抑郁焦虑者死亡的风险增加2.3倍，心源性病死率增加2.7倍，发生心血管事件的风险增加1.6倍[10]。冠心病患者伴有不同程度焦虑、抑郁情绪，影响其生理、心理健康，降低治疗依从性，加重病情[11],严重者甚至拒绝治疗，自杀身亡[12]。因此，通过抗焦虑抑郁治疗可以降低患者病死率，但目前国内外对躯体疾病伴发情感障碍易漏诊且治疗率较低[13-14]，治疗一般采用常规心血管病药物和抗焦虑、抗抑郁等药物联合应用。
随着生物-心理-社会医学模式的发展，“双心医学”应运而生，早在上世纪就被国外宣传、应用于临床并取得了很好的治疗效果[15]。为此，胡大一教授首创中国“双心医学”，也称为心理心脏病学，提出“双心论坛”、“双心门诊”、“双心查房”的新策略，即在心脏病二级预防的基础上加强干预精神心理障碍，使心血管病的防治，尤其是冠心病，从防发病、防事件、防后果、防复发和防心力衰竭的五条防线进入到第六条防线，即心理防线[16-17]。研究表明，心理障碍（包括焦虑、抑郁）与心血管疾病的关系可分三种情况[18]：①心血管疾病继发心理障碍；②心理障碍合并心血管疾病；③单纯的心理障碍表现为无法解释的心脏病症状。2008年美国心脏学会预防学组和美国精神科学会颁布《抑郁和心血管疾病：筛查，转诊和治疗专家共识》推荐PHQ-2作为心血管病门诊患者抑郁初筛的工具，PHQ-9作为二次筛查工具[19]。国内王历、陆凯等应用PHQ-2和PHQ-9作为筛查工具，认为二者都可作为有效的抑郁排除工具，PHQ-9的诊断价值优于PHQ-2[20]。临床应用生活质量评价量表能对患者的生理、心理、社会、环境等生活质量指标做出全面的评价，对于其治疗与转归意义重大[21]。量表分为他评量表和自评量表，前者多限于精神科专业医务人员操作，后者可广泛应用于临床。目前常用的自评量表有：医院焦虑抑郁量表(HADS)、焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)、汉密尔顿焦虑量表（HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、Beck焦虑自评问卷和Beck抑郁自评问卷、广泛焦虑症状量表(GAD-7)、病人健康问卷（PHQ-9、PHQ-15)、老年抑郁量表(GDS)。
2西医发病机制和中医病因病机
2.1冠心病合并焦虑抑郁的发病机制
2.1.1神经内分泌学说
焦虑抑郁可导致交感神经系统活性亢进和副交感神经系统活性降低，使下丘脑-垂体-肾上腺皮质和交感肾上腺系统激活，引起血儿茶酚胺（肾上腺素和去甲肾上腺素）和皮质醇水平升高，导致自主神经活性失衡。血儿茶酚胺导致血小板激活与聚集，全血黏度增高，引发心率加快、血管痉挛、血压上升，诱发或加重心肌缺血，外周血管阻力增加及水钠潴留，加重心脏前后负荷，造成心功能受损；同时血儿茶酚胺升高，使腺苷酸环化酶的活性及细胞内环磷酸腺苷浓度均增加，通过后除极引起室性心动过速，心室肌致颤阈降低，进而发生心室颤动导致心源性猝死[22-23]。皮质醇功能亢进，引起胰岛分泌缺陷、胰岛素抵抗、脂质代谢紊乱等，导致血甘油三酯、血浆低密度脂蛋白和胆固醇升高，冠状动脉心外膜脂肪增多，促进冠心病的发生、发展[24]。
2.1.2炎症反应学说
炎症是冠心病合并焦虑抑郁普遍被认可的最重要的影响因子，贯穿冠状动脉粥样硬化发生、发展的全过程，且与粥样斑块的不稳定性密切相关[25]。炎症消退是一个主动的过程，在炎症区域和炎症过程中一些内源性主动抗炎因子（如脂氧素，被称为炎症的“刹车信号”）可促使炎症消退，在心血管和神经系统疾病中起着保护作用，而炎症消退障碍可活跃炎症反应，加剧动脉粥样硬化[26-27]。焦虑抑郁等心理障碍者的炎症因子（IL-1、IL-6、IL-8、CRP、MPO、LX-A4及TNF-α等）水平明显升高，炎症反应及血管内皮功能受损也较不伴焦虑抑郁者严重，且存在炎症/抗炎失衡（即炎症消退障碍），而血管内皮功能受损是动脉粥样硬化的始动因素和多种心血管疾病的病理基础[28-30]。
2.1.3血小板活性学说
血小板参与炎症反应是血栓形成及心肌梗死的重要因素,血小板活化程度的高低随抑郁症基线的严重程度而变化；抑郁可导致血浆血小板因子-4及β-球蛋白水平升高、5-羟色胺介导的血小板活性升高、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体活性增强，促进血小板黏附聚集，血液粘稠度增加，冠状动脉血栓形成的概率增加[31-33]。
2.1.4社会心理因素
社会心理因素（如抑郁症、焦虑症、性格因素及人格特征、社会孤立和慢性生活压力）反复刺激情绪中枢（边缘系统、网状结构、海马回），导致5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺分泌减少或紊乱，导致神经体液和神经内分泌失衡，产生自主神经功能紊乱，多系统躯体症状，以及心理障碍症状。
目前西医对冠心病伴抑郁焦虑的发病机制尚不完全清楚,除以上机制还包括遗传因素、行为因素学说（吸烟、缺少运动）、环境学说等，而目前最受关注的是炎症学说。
2.2中医病因病机
心血管疾病多属中医“胸痹”“心悸”“真心痛”等范畴，其病机为心脉痹阻，焦虑抑郁可归属于中医学“郁证”“百合病”“梅核气”“脏躁”等范畴，脏腑气血阴阳失调为其主要病机，而此病属于两者交叉部分，病位在心肝，可涉及脾、肾。
中医认为七情过激首犯心神，心神受损可致各脏诸症,故焦虑抑郁与冠心病密不可分。中医学对人的精神心理变化与躯体疾病的论述，早在长期临床实践中已形成了一整套理论体系：《灵枢·邪客》中记载：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”，《灵枢·素问》有云：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”，《类经·疾病类》又云：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发……此所以五志唯心所使也”。而对于疾病的防治，《内经》中亦有记载“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”，华佗《青囊秘录》指出“善医者先医其心，而后医其身，其次则医其病”，《王氏内存》也指出：“治一切心病，药所不及者，以宜设法以心治心”。研究认为“气机失调、脏腑失调”在冠心病合并焦虑抑郁患者的病理过程中起重要作用[34-36]；主要体现在心主血脉、主神明，肝主疏泄，情志活动与二者密切相关，肝与心为母子之脏，木火相生，病变可相互传变、相互影响。本病可从气、痰、瘀论治，也可从肝、胆、肝肾、心论治[37]，亦重视心理治疗、针灸疗法、推拿疗法、导引疗法等。后世各代医家相关论述如下：元·《丹溪心法》提及“气血冲和，百病不生，一有佛郁，诸病生焉”，明·《薛氏医案·求脏病》云：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”。清·《杂病源流犀烛·心病源流》中论述：“喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也”，《医醇勝义·劳伤》也指出“七情之伤虽分五脏，而必归本于心”。近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》亦提到：“为肝气能上达，故能助心气之宣通”。现代医家认为“郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰”，无论气滞或痰阻，均可使血行失畅、脉络不利，致气血瘀滞或痰瘀阻络，胸阳不振，心脉痹阻，而发为胸痹心痛[38-39]。
3冠心病合并焦虑抑郁的治疗
双心疾病患者在冠心病二级预防方案（长期服用阿司匹林和血管紧张素转换酶抑制剂、应用β-肾上腺素能受体阻滞剂和控制血压、降低胆固醇和戒烟、控制饮食和治疗糖尿病、教育和体育锻炼）治疗的基础上（包含冠脉介入、冠脉搭桥者），配合中西医药物及非药物治疗，能有效控制其危险因素，防止病情进展，改善预后。
3.1西医治疗
3.1.1抗焦虑抑郁药物
主要包括单胺氧化剂、三环类和四环类抗抑郁药、三唑吡啶类抗抑郁药、多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、选择性5-羟色胺受体拮抗剂、5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、苯二氮卓类、氟哌噻吨美利曲辛复合制剂等，而其中用于心血管病有安全性证据的主要包括后三种。目前一线药物为SSRI（s包括氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰等），此类药物对心室功能及心脏传导系统有保护作用。三环类抗抑郁药因有心血管毒性而较少应用，单胺氧化酶抑制剂因效不佳和不良反应多而禁用于本病。此外，有研究指出抗抑郁治疗并没有明显改善冠心病患者的冠心病事件和病死率[40]，但可一定程度的改善患者抑郁状态、提高生活质量。
3.1.2认知行为治疗
主要包括健康教育、心理支持、提高治疗依从性及随访等多种方式，提高患者对冠心病二级预防及抗焦虑抑郁的依从性，以改善心理障碍，提高生活质量。生物反馈疗法是一种将放松疗法与生物反馈技术密切结合的物理疗法，也是一种新颖的心理治疗方法，包括肌电、脑电、呼吸、皮温及皮电等五种反馈方式，达到肌肉松弛、身心放松的目的，防治身心疾病；但疗效有一定局限性，需结合其他心理干预措施协同治疗。
3.1.3运动疗法
包括运动频率、强度、时间及方式等，以运动为主的综合心脏康复计划是集运动物理治疗、心理辅导与治疗、职业训练、营养、医疗健康教育等为一体的综合临床康复项目，其益处已得到医学界的共识，对基础心脏疾病及负性心理应激两方面都效果明显，可改善冠心病患者的焦虑抑郁状态，提高生存质量，甚至可明显降低患者死亡率、再发病率等[41]。
3.2中医治疗
中医康复治疗是以阴阳五行、脏腑经络、病因病机、气血津液学说等为基础，以中医学整体观念和辨证论治为指导，强调整体康复的同时，主张辨证康复、形神统一，构建出中药、针灸、按摩、熏洗、气功、导引、食疗等行之有效的康复方法。
3.2.1中医药治疗
主要包括中成药及中药汤剂治疗。中医药对双心病的治疗具有整体辨治的优势，大量研究报道中药制剂疗效可观、副作用少，相对于西药更容易接受，可有效改善患者心因疾病。治法大致包括疏肝理气法、清肝泻火法、化痰开郁法、健脾养心法、滋养心肾法、解郁活血法。相关中药汤剂有温胆汤、加减柴胡龙骨牡蛎汤、疏肝解郁汤、柴胡疏肝散加减、逍遥散加减、丹栀逍遥散合天王补心丹、加味生丹蒌薤方、归脾汤、血府逐瘀汤合十味温胆汤、补肾宁心汤、黄连阿胶汤、六味地黄丸、天王补心丹合柴胡龙牡汤等，自拟方如养心安神汤、益肾活血疏肝汤，相关中成药有心可舒片、枣仁安神胶囊、振源胶囊、益心舒胶囊、稳心颗粒等。
3.2.2情志心理疗法
主要包括情志相胜、移精变气、祝由疗法、心理疏导、音乐疗法。《素问·阴阳应象大论》中提出“怒伤肝，悲胜怒；喜伤心，恐胜喜；思伤脾，怒胜思；忧伤肺，喜胜忧；恐伤肾，思胜恐”。《灵枢·师传》记载：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎”。《史记·乐书》提及“故音乐者，所以动荡血脉，流通精神而和正心也”。
3.2.3针灸、运动疗法
心神以脉为体，通阳为用。调神为其基本原则，通过调节经气，从而调整阴阳气血、脏腑功能等，激发正气。如益气复脉针法、推拿振腹疗法。常用穴：内关、神门、百会、大椎、鸠尾、气海、天枢、三阴交等。《素问》“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。如八段锦、五禽戏、太极拳、八部金刚等传统导引法，动静结合、形神共养。
另外，《内经》记载：“人与天地相参也，与日月相应也”、“人以天地之气生，四时之法成”，“苍天之气清净，则志意治，顺上则阳气固，虽有贼邪，弗能害也”，形成了“天人相应”的整体观。提示自然环境对人影响重大，也是当今不可忽视的问题。
4总结
冠心病合并焦虑抑郁患者诊治率低、预后差，临床对其治疗具有重要意义。抗焦虑抑郁药物一般有毒性、依赖性，使用不当易引起症状反复，可导致治疗的依从性降低，带来不良后果。而中医治疗相比西药治疗安全性高、容易接受、疗效显著，存在较大发展空间。随着双心医学的发展，需建立一整套完善的“双心疾病”诊疗规范，加强临床医师相关学科知识的补充及学科间的联系，提高诊治率，以达到真正的“身”、“心”同治。
参考文献
[1]汤小曼,张晓刚.冠心病患者伴焦虑抑郁的临床研究及治疗现状[J].中国当代医药,2013,20(12):24-26.
[2]徐智,陈龙锦,程月新,等.老年冠心病伴发抑郁症的临床分析[J].河北医药,2013,35(4):529-530.
[3]刘丽,雷平.心理疏导对冠心病合并焦虑症患者心绞痛疗效的临床研究[J].中国社区医师·医学专业,2012,14(33):105.
[4]贾文燕.人性化护理对冠心病患者焦虑和抑郁情绪的影响[J].当代医学,2011,17(6):133.
[5]高颖,柴爽爽,等.心可舒联合黛力新治疗冠心病合并焦虑抑郁的临床效果[J].中国当代医药,2016,23(25):28-31.
[6]Whooley MA,de Jonge P,Vittinghoff E,et al.Depressive symptoms,health behaviors,and risk of cardiovascular events in patients with coronary heart disease[J].JAMA,2008,300(20):2379-88.
[7]朱继芳,李远琼,陈朝蓉,等.冠心病患者焦虑抑郁现状及影响因素调查[J].激光医学,2014,35(1):127-128.
[8]张克连.舍曲林对冠心病合并抑郁焦虑患者的临床疗效分析[J].中外医疗,2018,26:141.
[9]Herbison P,Tie CL,Tang E,et al.Components of depression and 6-year mortality after an acute coronary syndrome[J].Am J Med,2015,128(5):e1-e6.
[10]周齐艳,余国龙,蔡毅华.坦度螺酮对伴焦虑/抑郁状态急性冠脉综合征患者疗效观察[J].广东医学,2009,30(10):1553-1555.
[11]沈先敏,姚欣.盐酸舍曲林治疗冠心病患者伴焦虑抑郁状态的疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2013,22(27):3046-3047.
[12]赵清珍,刘超,刘刚,等.西酞普兰治疗冠心病合并抑郁患者的疗效观察[J].新医学,2013,44(10):701-704.
[13]胡大一.心血管疾病和精神心理障碍的综合管理—“双心医学”模式的探索[J].中国临床医生,2006,34(5):2-3.
[14]陶贵周,张川海.冠心病合并心理疾患的早期识别与处理[J]中国临床医生杂志,2016,44(8):5-8.
[15]丁荣晶.双心医学研究进展[J].四川精神卫生,2014,27(3):193-197.
[16]胡大一,于欣.心脏病人精神卫生培训教程[M].2版.北京:人民军医出版社,2012:1-2,6-7.
[17]毛慧子,田洪阳,陶贵周.双心医学诊疗模式对冠心病合并焦虑抑郁患者的疗效[J].锦州医科大学学报,2018,39(3):37-40.
[18]丁荣晶.老年双心疾病的研究进展[J].实用老年医学,2016,30(9):711-714.
[19]Lichtman JH,Bigger JTBJr,Blumenthal JA,et al.AHA science advisory.Depression and coronary heart disease.Recommendations for screening,referral,and treatment.Ascience advisory from the American Heart Association Prevention Committee to the Council on Cardiovascular Nursing,Council on Clinical Cardiology,Council on Epidemiology and Prevention,and Interdisciplinary Council on Qualiity of Care Outcomes Research.Endorsed by the American Psychiatric As sociation[J].Prog Cardiovase Nurs,2009,24(1):19-26.
[20]王历,陆凯,李建超,等.患者健康问卷调查在心血管门诊抑郁障碍筛查中的价值[J].中华心血管病杂志,2015,43(5):428-431.
[21]刘梅颜.心血管疾病与精神心理关系最新研究进展-双心医学发展述评[J].山东医药,2012,54(4):1-3.
[22]Goldston,K,Baillie AJ.Depression and coronary heart disease:a review of the epidemiological evidence,explanatory mechanisms and management approaches[J].Clin Psychol Rev,2008,28(2):288-306.
[23]Lederbogen F,Strohle A.Stress,mental disorders and coronary heart disease[J].Der Nervenarzt,2012,83(11):1448-1457.
[24]Kemp AH,Quintana DS,Grav MA,et al.Impact of depression and antidepressant treatmenton heart rate variability:a review and meta-analysis[J].BiolPsychiatry,2010,67(11):1067-1074.
[25]Libby P,Okamoto Y,Rocha VZ,etal.Inflammation in atherosclerosis:Transition from theory to practice[J].Circ J,2010,74(2):213-220.
[26]Das UN.Lipoxins,resolvins,protectins,maresins,and nitrolipids:Connecting lipids,inflammation,and cardiovascular disease risk[J].Curr Cardio Risk Rep,2010,4:24-31.
[27]李倩,毛应启梁,王彦青.脂氧素在神经系统疾病中的保护作用[J].国际病理科学与临床杂志,2010,30(5):411-414.
[28]梁思宇,李向平,黄文钰,等.冠心病合并焦虑和/或抑郁情绪患者血清髓过氧化物酶和脂氧素A4水平的变化[J].中南大学学报(医学版),2013,38(4):370-375.
[29]牟英,王敏等.焦虑抑郁情绪对冠心病病人脂联素水平及血管内皮功能的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志,2016,14(1):52-54.
[30]张晓蕾,赵永峰,任岩春,等.冠心病患者焦虑抑郁与炎症反应、血管内皮功能的关系[J].中国循证心血管医学杂志,2018,10(2):199-202.
[31]杨静娜,赵燕.冠心病合并抑郁障碍的研究进展[J].心血管病学进展,2017,38(1):28-33.
[32]Paslakis G,Kopf D,Westphal S,et al.Treatment with paroxetine,but not amitriptyline,lowers levels of lipoprotein(a)patients with major depression[J].J Psychopharmacol,2011,25(10):1344-1346.
[33]Chiaie RD,Capra E,Salviati M,et al.Persistence of subsyndromal residual symtoms after remission of major depression in patients without cardiovascular disease may condition maintenance of elevated platelet factor 4 andβthromboglob-ulin plasma levels[J].J Affect Disord,2013,150(2):664-667.
[34]段文慧,史大卓.疏肝解郁论治双心疾病[J].世界中医药,2013(12):1381-1383.
[35]高雅,颜红.初探中医在双心医学领域的应用[J].西部中医药,2012,25(6):78-79.
[36]孙非非,邹澍宣.中医药在双心医学领域的干预探讨[J].湖南中医杂志,2013,29(11):108-109.
[37]丁迎春,姚祖培.冠心病伴抑郁焦虑的中医药治疗现状[J].中医药导报,2014,20(3):138-139.
[38]江泳,陈建杉,江端云.论辨证论治的完整体系:人一症一病一证[J].中医杂志,2011,17(52):l447-1450
[39]贾海忠.论自然态基本证候分类是中医发展的突破口[J].中医杂志,2011,52(17):1441-1443
[40]Blumenthal JA,Sherwood A,Babyak MA,et al.Exercise and pharmacological treatment of depressive symptoms in patients with coronary heart disease:results from the UPBEAT(Uderstdanding the Prognostic Benefits of Eexercise and Antidepressant therapy)study[J].J Am Coll Cardiol,2016,60(12):1053-1063.
[41]LAVIE C J,MILANI R V.Adverse psychological and coronary risk profiles in young patients with coronary artery disease and benefits of formal cardiac rehabilitation[J].Arch Intern Med,2006,166(17):1878-1883.
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