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摘要：目的探讨改良肱动脉穿刺在PCI治疗中的可行性和安全性。方法收集我院在2017年1月至2019年1月行PCI治疗的患者共90例，据穿刺路径分为桡动脉组30例、肱动脉组30例、改良肱动脉组30例，比较3组患者的穿刺时间、穿刺成功率、穿刺并发症、预后等情况。结果肱动脉组、改良肱动脉组穿刺时间均少于桡动脉组（P<0.05），穿刺成功率均高于桡动脉组（P<0.05），桡动脉组、改良肱动脉组之间的穿刺并发症无明显统计学意义（P>0.05），2组的穿刺并发症均少于肱动脉组（P<0.05），3组之间的预后无统计学意义（P>0.05）。结论经改良肱动脉穿刺行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），是一种相对安全有效的手术路径，具有一定的临床推广价值。
关键词：肱动脉穿刺；PCI治疗；临床
本文引用格式：王锋军.改良肱动脉穿刺在PCI治疗中的临床观察[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):175,177.
0引言
近年来，随着我国人民生活水平提高和人口老龄化，心血管发病率逐渐升高[1]，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary instervention，PCI）已经成为冠心病的重要治疗手段之一。目前PCI的主要穿刺路径有桡动脉、肱动脉和股动脉，但临床中常有部分患者存在桡动脉纤细且容易痉挛，血管存在畸形、狭窄、闭塞等情况而无法进行桡动脉穿刺[2]，特别是需要二次或者多次行介入治疗时，桡动脉闭塞发生率逐渐升高。肱动脉穿刺后并发症发生率高，包括局部血肿、假性动脉瘤、正中神经损伤等[3]。股动脉穿刺中常见到髂总动脉闭塞、主动脉夹层、主动脉瘤等，且术后卧床时间长，血栓事件概率相应提高，部分患者难以耐受，护理相对困难[4]。本文探讨了改良肱动脉穿刺在我院的实施，并对其安全性和有效性进行评估。
1资料与方法
1.1一般资料
收集我院2017年1月至2019年1月行PCI治疗的患者共90例，其中桡动脉穿刺路径30例，对于桡动脉穿刺困难的患者行肱动脉和改良肱动脉穿刺各30例，全部采用空心钢针套装进行穿刺。桡动脉组男18例，女12例，年龄(54.69±6.46)岁；肱动脉组男19例，女11例，年龄(55.13±5.51)岁；改良肱动脉穿刺组男15例，女15例，年龄(53.83±7.19)岁。三组患者在年龄、性别、文化程度及经济状况方面无统计学意义。
1.2桡动脉穿刺及包扎方法
患者取仰卧位，手臂自然外伸外展，常规消毒铺巾，穿刺点多选在距腕横纹2-3cm处（桡骨茎突内侧近心端1-2cm），2%利多卡因局部麻醉，将左手中指或食指指腹置于穿刺点桡动脉搏动最强处，右手拇指和食指持穿刺针进行桡动脉穿刺，穿刺针与皮肤呈30-45º夹角，针头斜面朝上，进针至见回血即停止进针，送入导丝，用手术刀尖沿穿刺针正中切开皮肤2mm，注意刀尖不可过深，以免伤及桡动脉，撤出钢针，沿导丝置入带有扩张管的桡动脉鞘管，退出导丝和扩张管。术后采用桡动脉专用止血器加压包扎。
1.3肱动脉穿刺及包扎方法
患者取仰卧位，手臂自然外伸外展，常规消毒铺巾，穿刺点选在肘关节上方1-2cm肱动脉搏动最强处，2%利多卡因局部麻醉，将左手中指或食指指腹置于穿刺点肱动脉搏动最强处，右手拇指和食指持穿刺针，穿刺针与皮肤呈30-45º夹角，针头斜面朝上，采用单壁穿刺法，尽量不要穿透肱动脉后壁，针尾喷血流畅时按步骤置入鞘管。穿刺时要注意避开浅静脉，注意询问患者有无麻木，避免损失神经。术后拔除鞘管，将无菌纱布折成小方块，置于穿刺点稍上方，加压压迫15分钟，然后使用弹力绷带加压包扎。
1.4改良肱动脉穿刺及包扎方法
改良肱动脉穿刺与肱动脉穿刺基本类似，区别主要有：穿刺点选择在肘横纹上下不超过0.5cm肱动脉搏动最强处，采用单壁穿刺术，不能穿透肱动脉后壁，如患者有麻木时停止进针，术后无菌纱布卷紧成团在穿刺部位加压包扎，保持肘关节制动。
1.5评价指标
评价指标包括①穿刺时间；②穿刺成功率（一针穿刺成功）；③穿刺并发症（局部血肿、假性动脉瘤、正中神经损伤）；④预后（心衰、恶性心律失常等）。
1.6统计学方法
采用SPSS 22.0统计软件对临床数据进行统计学分析，计量资料采用t检验，以“±s”表示，计数资料采用2检验，以百分数（%）表示。P<0.05有统计学意义。
2结果
肱动脉组、改肱动脉组穿刺时间均少于桡动脉组，穿刺成功率均高于桡动脉组，P<0.05有统计学意义，见表1。
桡动脉组、改良肱动脉组的穿刺并发症相比，P>0.05无明显统计学意义，2组的穿刺并发症均少于肱动脉组，P<0.05有统计学意义，见表2。
3组患者在心衰、恶性心律失常等预后比较无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
股动脉做为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的经典路径，早期应用较广，但其并发症也多，患者术后卧床时间长，下肢制动，血栓风险概率相应增高，增加患者痛苦，延长住院时间，增加医疗成本。目前经桡动脉行PCI受到广大介入医生的青睐，与股动脉相比具有并发症少、不需要卧床和制动、减轻患者痛苦、缩短住院时间、减少医疗成本等优点，但其仍有一定局限性，不能完全替代股动脉路径。肱动脉穿刺术后无需卧床，对于高龄、高血栓风险、心衰患者尤其适用[5]，但其术后并发症发生率约为11%，如局部血肿、假性动脉瘤、正中神经损伤等[6]。由于肱动脉缺乏有效地侧支循环，一旦闭塞其后果极其严重，但是由于肱动脉较粗、手术时对血管壁损伤轻微及围手术期大量应用抗凝药物等原因，术后发生肱动脉闭塞的可能性小，本研究中未观察到肱动脉闭塞。改良肱动脉穿刺与肱动脉穿刺比较，术后并发症明显降低，需要注意以下几点：①改良肱动脉与肱动脉穿刺一样，不做为常规首选穿刺路径，仅在桡动脉穿刺失败或禁忌后选择。②熟悉肱动脉解剖，掌握改良肱动脉穿刺的部位及方法，穿刺点选择在肘横纹上下不超过0.5cm肱动脉搏动最强处，采用单壁穿刺术，不能穿透肱动脉后壁，避免反复穿刺，如患者有麻木时停止进针。③术后无菌纱布卷紧成团在穿刺部位加压包扎，保持肘关节制动，严密观察患者右上肢有无血肿、出血、疼痛、麻木等，早发现早处理。
改良肱动脉穿刺常见并发症的处理方法与肱动脉相同：①患者出现局部血肿后，应立即用血压计袖带缠绕上臂，以高压力阻断上臂血流，撤除原弹力绷带，将一块无菌纱布两次对折成小方块状，按压穿刺点15分钟，再使用弹力绷带加压包扎。若患者疼痛难忍，可给予止痛治疗。如果出现骨筋膜室综合征，应尽早外科手术切开，减轻局部张力，避免肢体坏死。出现张力性水泡时，要避免水泡破裂，保持创面完整，避免感染，创面破损后要注意消毒，无菌纱布覆盖，隔日换药直至创面痊愈。②患者出现假性动脉瘤时，可采用压迫法尝试将瘤口压闭，必要时超声精确定位瘤口压迫，压迫无效时可行超声引导下注射凝血酶栓塞治疗，不适用凝血酶栓塞或栓塞无效时可行外科手术切除治疗。③正中神经支配前臂旋前、屈腕、屈指、屈拇及拇指外展，感觉方面供应桡侧三个半手指皮肤，损伤早期可以做屈指动作检查[6]。患者发生正中神经损伤时，给予硫酸镁外敷减轻血肿，口服甲钴胺等营养神经药物，同时要配合康复治疗。正中神经损伤要早期发现、早期确诊，争取一期修复和最大限度的恢复。
综上所述，经改良肱动脉穿刺行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），是一种相对安全有效的手术路径，具有一定的临床推广价值。
参考文献
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[4]Rutka JK,Bryniarski K,Tokarek T,et al.Comparison of patient comfort after coronary angiography by standard arterial access approaches[J].Kardoil Pol,2016,74(1):68-74.
[5]王汝涛,戴一,刘毅,等.冠状动脉造影术中肱动脉穿刺的常见并发症及处理[J].临床医学研究与实践,2017,2(32):115-116.
[6]崔婷,孙万峰,王峰,等.经皮肱动脉穿刺的临床应用及其并发症处理[J].实用临床医药杂志,2014,18(21):97-98.
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