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摘要：目的分析影响急性硬膜下血肿保守治疗患者转归的危险因素及动态GCS评分、颅内压监测、序贯CT检查在急性硬膜下血肿患者早期的重要性。方法回顾性分析入院时采取保守治疗的85例急性硬膜下血肿患者的临床资料，在序贯CT、颅内压监测、动态GCS评分等支持下，分析影响急性硬膜下血肿保守治疗患者转归的危险因素及序贯CT检查在急性硬膜下血肿患者早期的重要性。结果与保守治疗组相比，手术治疗组在性别、年龄方面与急性硬膜下血肿的转归无明显统计学意义（P>0.05）；与保守治疗组相比，手术治疗组在最大血肿厚度、GCS评分、是否合并其它颅脑损伤方面与急性硬膜下血肿的转归具有统计学意义（P<0.05）。结论手术指征不明确的急性硬膜下血肿患者均能在严密观察意识状况、动态GCS评分、颅内压监测、序贯CT检查支持下，采取保守治疗取得良好的结果。患者保守治疗的不同转归与入院时最大血肿厚度、GCS评分、是否合并其它颅脑损伤等因素有关。
关键词：急性硬膜下血肿；保守治疗；颅脑损伤；序贯CT
本文引用格式：陈旭,侯文,张毅.85例急性硬膜下血肿选择性保守治疗体会[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):204-205.
0引言
在创伤性脑损伤的患者中，有超过70%的患者合并急性硬膜下血肿（Acute subdural haematomas，ASDH）[1]。目前，针对ASDH的治疗主要以手术治疗为主，近年来，在严密观察意识、瞳孔变化，动态格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）评分的基础上，医疗技术手段不断提升，如持续颅内压监护、序贯CT检查逐渐普及，极大地增加了急性硬膜下血肿选择保守治疗成功的机会，为患者减少了病痛。本文回顾性分析了入院时在以上动态监测下采取保守治疗的急性硬膜下血肿患者的转归及影响因素，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析我院2017年12月至2018年12月收住的急性硬膜下血肿患者，入院后保守治疗纳入标准：①入院后GCS评分9-15分，或GCS评分虽低，但行颅脑CT示血肿量不大（幕上血肿<30mL，颞部血肿<20mL，幕下血肿<10mL），亦或血肿量大，但中线结构未明显偏移（<5mm）、环池及侧裂池未见明显受压，患者无明显症状及体征；②最大血肿厚度<10mm，或最大血肿厚度>10mm，但中线结构未明显偏移（<5mm）或环池及侧裂池未见明显受压；③无脑疝形成。排除标准：①脑疝形成；②弥漫性轴索损伤；③严重的全身多处损伤；④入院时无法正确提供损伤原因、时间等信息的患者；⑤入院时即急诊行手术治疗。
依据以上纳入及排除标准，共有85例患者被纳入此次回顾性分析，其中男性53例，女性32例；年龄<40岁（30例）、40-60岁（31例）、>60岁（24例）；患病原因：同一平面滑倒、摔倒、绊倒24例，不同平面滑倒、摔倒、绊倒17例，高处坠落伤11例，车祸致伤31例，重物砸伤1例，外力打击伤1例；入院时格拉斯哥昏迷量表评分：3-8分12人，9-12分33人，13-15分40人；合并其它颅脑损伤：合并脑挫伤25例，合并硬膜外血肿13例，合并颅骨骨折23例，合并颅内积气9例。
1.2治疗方法
入院后给予神经外科常规护理，治疗上给予止血、抗自由基损伤、抗血管痉挛、预防应激性溃疡、适度脱水等对症支持治疗，严密监测意识、瞳孔变化，分别于受伤后8h、12h、24h、72h、7d复查颅脑CT，若保守治疗治疗期间患者意识、瞳孔、神经系统阳性体征变化明显，则随时复查颅脑CT，整体评估后具备手术指征者则立即急诊行手术治疗。
1.3分组及评价指标
所有病例依据整个治疗过程中是否最终采取手术而被分为全程保守治疗及最终手术治疗,分析年龄、性别、血肿量、中线移位、最大血肿厚度、GCS评分、是否合并其它脑外伤等因素与不同转归的相关性。
1.4统计学方法
所有数据均采用SPSS 21.0软件进行数据处理,组间比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
与保守治疗组相比，手术治疗组在性别、年龄方面无明显统计学意义（P>0.05*）；与保守治疗组相比，手术治疗组在最大血肿厚度、GCS评分、是否合并其它颅脑损伤方面具有统计学意义（P<0.05△）。见表1。
3讨论
急性硬膜下血肿是创伤性脑损伤中最常见的一种疾病，尤其是当合并其它颅脑损伤时，其病情危重、进展快，若延误最佳治疗时机，则会因颅内压力急剧升高而导致患者死亡。[2]目前大多数ASDH的患者都在早期采取手术治疗，但仍存在部分患者入院后手术指征不明确、颅内占位效应不明显、患者无明显临床症状等，对于这部分患者而言，在严密观测生命体征、意识状况、利用颅内压监测、序贯CT检查等措施的保障下，采用保守治疗方式能使患者避免手术创伤，减轻患者心理及经济负担。
Izumihara等[3]对一组ASDH非手术治疗的自然变化分为3种，即迅速消失组、缓慢自然吸收组、亚急性期增长组。ASDH的主要转归途径仍是以缓慢自然吸收为主，[4]在本组的病例中，有61例属于这一转归途径，占比高达71.76%；9例在24小时后复查颅脑CT血肿明显缩小，于48h复查颅脑CT完全消失；10例患者出现GCS评分较入院降低（>2分），复查颅脑CT示血肿量增大、中线移位明显、脑疝形成，急行开颅血肿清除并去骨瓣减压术；5例于伤后演变为亚急性或慢性硬膜下血肿，分别行钻孔引流术及开颅血肿清除术。所有患者恢复良好，无明显神经功能障碍。
急性硬膜下血肿病情发展急重，本次观察中ASDH转归结果的影响因素分析表明血肿的大小、GCS评分、是否合并其它颅脑损伤均是影响最终是否手术治疗的指征。一般来讲，对于CT提示血肿最大厚度超过5mm、占位效应明显、中线移位明、进行性意识障碍加重的患者需急诊行手术治疗，但出血量少，无进行性意识障碍、血肿最大厚度不超10mm、中线移位及脑组织受压不明显的患者，可在序贯CT、颅内压监测、动态GCS评分等措施的保障下行保守治疗，以上观测指标在急性硬膜下血肿早期的重要性已被诸多学者所认同[5-7]。此举能够及早发现早期急性硬膜下血肿的病情变化，以便及时发现病情加重，采取适当治疗措施，减轻患者经济及心理负担。
参考文献
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[2]蒋熙攘,吕文,单爱军.急性硬膜下血肿伴脑水肿的手术治疗效果分析[J].中国当代医药,2018,25(28):76-78.
[3]Izumihara A,Orita,T,Tsurutani,T,et al.Natural course of nonoperative cases of acute subdural hematoma:sequential computed tomograhic study in the acute and subacute stage[J].NO shinkei Geka,1997,25:307.
[4]丁志良,阮文华,成之奇,等.外伤性急性硬膜下血肿选择性非手术治疗体会[J].临床神经外科杂志,2010,7(04):209-210.
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[6]杨树东,陈军法.动态CT扫描对急性硬膜下血肿保守治疗的临床指导意义及转归分析[J].现代仪器与医疗,2014,20(03):42-44.
[7]付星星,骆震,曹崇秀,等.浅论影响急性创伤性硬膜下血肿患者进行保守治疗效果的因素[J].当代医药论丛,2017,15(21):106-107.
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