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摘要：病案信息是重要的医学研究材料，可为医学相关行业提供真实可靠的参考资料。新医改要求医疗机构的病案管理规范化、科学化，拓展病案信息的利用途径。加强病案信息管理，能够有效提高其利用度。
关键词：病案信息；利用；管理；新医改
本文引用格式：杨平.新医改背景下病案信息的利用与管理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(69):235+237.
0引言
病案信息包括病人的一般资料、病史、临床表现、体征、生理和病理指标水平及其整个诊疗过程，内容详细，专业性强，不仅能够作为病人住院诊疗的记录和凭证，还可作为医学相关行业的研究和应用材料，在多个领域都具有重要的研究和应用价值。鉴于病案信息的重要性，新医改要求医疗机构规范病案管理措施，提高病案管理的科学性，保证病案信息的客观性、真实性和完整性，使病案信息的应用不再局限于临床与科研，进一步拓宽病案信息的利用途径。因此，加强病案信息管理，提高其利用度，对推进新医改有重要意义。
1病案信息的利用途径
1.1住院诊疗。住院诊疗是病案信息的直接利用途径，也是主要利用途径。对首次住院的病人来说，病案信息是其健康档案的重要组成部分，是其制定今后的健康管理计划的重要参考；对再次住院的病人来说，先前住院的病案信息能够为临床医生提供更详细、精确的病史，帮助其快速、准确地诊断疾病，并根据病案信息中的治疗方法及效果制定最佳治疗方案，进而提高医疗服务质量。此外，病案信息也是发生医疗纠纷时病人和医生维护自身权益的重要证据，具有法律意义。
1.2医院管理。从医院管理者的角度来看，病案信息从检查、诊断、用药和治疗等层面反映了医生的专业水平和医技人员的技术水平，是衡量临床科室和医技科室医疗服务水平的重要指标，通过定期整理、分析病案信息，可以间接监测全院的医疗服务水平，并及时发现医生和医技人员的临床工作的不足之处，进而制定针对性管理方案，不断优化医院管理制度。因此，病案信息在医院管理中具有重要的利用价值，是控制医院医疗质量，提高医疗水平的重要工具。尤其是近年来现代信息技术的引进，使病案信息数据化、系统化，只需要将真实病案信息输入计算机，即可快速将疾病质量管理与普查、医院感染、医疗费用等大量、复杂信息汇总成统计报表，供医院管理者分析、决策，大大提高了医院管理的效率[1]。
1.3临床研究。从科研角度来看，临床研究工作需要收集大量、真实、详细的临床资料，以获取足够的样本量，保证研究结果具有客观性和统计学意义，但临床资料的收集需要耗费大量时间、精力和金钱，且受临床医生、病人和社会背景等多种因素的影响，严重阻碍临床研究工作的开展。病案信息不仅能够满足临床研究工作对临床资料的需求，还省略了收集临床资料的麻烦，常被用于做回顾性临床研究，大大降低了临床科研工作的难度和成本。此外，通过整理、汇总病案信息中的疾病种类及其患者的年龄、性别、职业等一般资料，可以准确了解疾病的流行病学特征，为临床流行病学研究提供了便利。
1.4医疗保险。从经济角度来看，随着人们生活水平和医疗技术水平的提高，医疗费用也越来越高，许多人都通过购买商业医疗保险来减少医疗费用，且随着医疗改革的深入，我国开始积极推广基本医疗保险，进而减轻病人的经济负担。病案信息中病人的诊断、检查、治疗和护理的费用明细是医保报销和医疗保险理赔的重要依据，只有凭借完整的病案才能获取应得的经济利益。
1.5教育教学。从教育角度来看，医学院校教师在教学过程中，常需要利用病例来创设教学情境，使医护专业学生如身临其境，结合教师的讲解深刻理解所学医学专业知识，并将其与临床实际联系起来，进而提高学生的专业能力。用于创设教学情境的病例必须兼具真实性和理论性，以保证教学情境既贴近临床实际情况，又完全符合医学理论。病案信息能够提供丰富的病例资源，且真实可靠，教师可以从中筛选合适的病例加以修订，进而促进教学与临床的衔接[2]。
2病案信息的管理措施
2.1人员管理。首先，加强病案管理专业队伍建设，改变病案室人员结构，至少配备一名预防医学本科生和一名信息学本科生，进而提高病案管理人员的专业水平，保证病案管理工作的规范性和专业性，实现病案的信息化管理；其次，加强病案管理教育与培训，在病案室人员中选取一位经验丰富、专业技术掌握全面的人负责指导全体病案室人员的病案管理业务，定期组织病案管理知识学习活动，并配合科室领导组织病案管理业务培训和外院参观，丰富病案管理人员的业务知识；最后，强化病案管理岗位职能，落实病案的回收、整理、归档、借阅、复印和疾病编码等工作内容的岗位责任，并据此分成不同专业组，每个新成员都要先在各专业组内轮转，全面掌握病案管理工作，然后再根据其实际情况和技能优势选择专业组，充分发挥每个人的专业能力，进而利用这种分工合作的方式提高病案管理工作的效率。
2.2制度管理。病案管理涉及病案的回收、整理、排序、归档、复印、借阅、编码、保密、质控、入库和特殊病历标记等多项工作，需要落实每个工作环节的规章制度，如要求病案回收人员检查回收病案的完整性，督促病案及时归档，并打印到期未归档的病案，将其交给负责人员，逐层上报；要求病案整理排序人员认真核对出院病案的完整性，标记出缺页和内容缺失的病案，根据科室分类摆放，通知科室负责人及时完善；要求病案归档人员先用“留尾”标识上架，经过再次核对后才能完全上架；要求病案复印、借阅人员对病案资料严格保密，并用借阅示踪卡示踪病案去向，记录病案借阅和复印时间；要求编码人员单独分离出一名加码人员，专门负责加码工作。此外，还要建立明确的奖惩制度，督促病案管理人员积极、认真地工作。
2.3流程管理。病案管理工作是从病案的回收到归档的完整流程，各环节之间只有紧密衔接，才能保证病案管理流程的完整性，故某一环节负责人员不仅要完成自身的工作任务，还要为下一环节的工作做好铺垫，以便下一环节的负责人能够快速进入工作状态，提高病案管理工作的整体效率，如病案回收人员检查完病案完整性后根据科室摆放病案，进而减少病案整理排序人员的工作量；病案整理排序人员整理完病案后，在排序时预留有待完善的病案的位置，使归档人员在归档时预留上架空间，以免病案完善后上架困难。
2.4质控管理。病案的质量受临床医生、护士和病案室人员的工作质量的影响，病案管理是病案质量控制的终末环节，故病案管理既要检查临床科室的病案质量，又要保证自身的工作质量。首先，要提高病案管理人员对病案质量的重要性的认识，提高其工作责任心，使病案回收、排序人员在工作过程中注意病案内容的完整性，认真检查是否存在缺页等疏漏情况，其他环节负责人员不再局限于本职工作，也主动检查病案的准确性和完整性，并注意分科室摆放病案；其次，分析病案质控不合格的原因，及时改进病案管理工作，如根据病案入院和诊断时间错误的问题，分析出临床科室复制典型病历书写病案，进而调整医院电子病历系统，取消病历引用功能，以保证病案的准确性，提高病案质量[3]。
综上所述，随着新医改的进行，病案信息被广泛应用于住院诊疗、临床研究、医院管理、医疗保险和教育教学等医学相关领域，从人员、制度、流程和质控等层面加强病案信息的管理能够有效提高其利用度。
参考文献
[1]邓小燕,梁景珠,黄小仁.新医改背景下病案信息的利用与管理[J].家庭医药.就医选药,2018(12):219.
[2]钟真贵.新医改背景下病案信息的利用与管理[J].中国卫生产业,2018,15(17):182-183.
[3]孙丽,陈丽娟,梁力中,梁翠翠.新医改背景下病案信息的利用与管理[J].中国病案,2016,17(03):4-6.
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