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摘要：炭疽是由炭疽杆菌所致，人类可以通过接触受感染的动物产品或吸入受感染动物产品携带的炭疽孢子而被感染。炭疽感染通常有三种形式：皮肤感染、胃肠感染和肺吸入。大多数炭疽感染发生在皮肤伤口或擦伤。在皮肤炭疽中，红色斑疹出现在皮肤暴露区域，并形成无痛小疱，其特征是中心呈紫色或黑色坏死区域，它通常是致命的。本患儿在接触死羊后出现的皮疹与皮肤炭疽相似，入院后出现腹痛、呕吐，最后诊断为过敏性紫癜。因此，病程中留意不典型病例，动态观察病情，及时采取措施，以解除病痛。
关键词：皮肤炭疽；皮疹；过敏性紫癜
本文引用格式：芦燕,郭永琳,韩娟.疑似皮肤炭疽患儿1例[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(62):275-276.
0引言
炭疽是由炭疽杆菌所致，人类可以通过接触受感染的动物产品或吸入受感染动物产品携带的炭疽孢子而被感染。近期炭疽在我区局部地区流行，给疫区人民健康及心理带来了极大的危害，本文报道1例疑似皮肤炭疽患儿。
1病历资料
患儿，男，5岁，主因“发现腰臀部及双下肢皮疹5 d”于2018-04-23以“皮疹待查（皮肤炭疽？过敏性紫癜？）”收入儿科。患儿2周前曾有病死羊接触史，在病羊屠宰过程中有接触羊皮和羊肉。1周前患儿因“感冒”自行口服“头孢”。5 d前患儿腰臀部及腹股沟出现少量淡红色皮疹，到医院就诊，考虑“湿疹”，给予“湿毒清胶囊、维生素C、头孢类抗生素（具体名称不详）”口服并炉甘石洗剂外涂，上述症状无明显改善，并逐渐出现双下肢和足部皮疹，颜色逐渐加深，部分进展为疱疹，后疱疹出现破溃、结痂，形成黑色痂皮，瘙痒明显。患儿无明显发热、心悸、呼吸困难等症状，无恶心或呕吐。遂于当地医院就诊，考虑“丘疹性荨麻疹、紫癜性皮疹？”，但不能排除皮肤炭疽可能，建议转上级医院。上级医院皮肤科考虑皮肤炭疽可能，报传染卡并联系疾控中心采样，建议我院进一步治疗。我科以“皮疹待查（疑似皮肤炭疽）”收入。病程中患者神志清楚，精神尚可，偶有咳嗽，无咽痛，自诉头痛，以前额为主，大小便无异常。
患儿既往体健，生活在疫区，预防接种按时进行，无外伤、手术史，无输血史，无食物及药物过敏史。否认家族及周围同伴中有类似病史。
体格检查：体温36.4℃、脉搏88次/min、呼吸22次/min、体重22 kg。神志清，精神一般。腰臀部、双下肢和足部可见散在分布的瘀斑、出血点和疱疹，大部分疱疹已干瘪、结痂，可见黑色痂皮（图1~2）。双侧颈部和腹股沟可触及多个绿豆至黄豆大小肿大淋巴结，质可、边界清，无压痛。咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率88次/min，心律不齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部查体未见异常。
实验室检查：血常规、CRP大致正常，肺炎支原体抗体：弱阳性，便常规示隐血：阳性，血沉：4 mm/h，乙肝两对半、梅毒、艾滋、血常规、肝肾功、心肌酶、电解质、胸片大致正常。
诊疗经过：住隔离病房，半流质饮食。给予注射用青霉素160万U/次，8 h进行1次静脉滴注，并予维生素C注射液1 g、维生素B6注射液100 mg，1次/d，静脉滴注。入院第2天，患儿出现呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，伴腹痛，以左中、下腹为主，呈阵发性发作。行便一般细菌培养及鉴定，经48 h普通菌培养，未检出沙门、志贺菌。入院第3天分泌物经自治区疾控中心实验室检测，镜检未发现炭疽杆菌，经过培养，未分离到病菌。请皮肤科会诊，考虑：过敏性紫癜，建议：抗过敏治疗，氯雷他定5 mg，口服，1次/d，曲克芦丁片1片，口服，3次/d，5%GS 100 mL，10%葡萄糖酸钙10 mL，静滴，1次/d，5%GS 100 mL，复方甘草酸苷40 mL静滴，1次/d，如腹痛、恶心、呕吐症状不缓解，可应用激素治疗，遵医嘱执行。入院第4天，患儿仍有呕吐、腹痛，禁食，并补液治疗，予甲泼尼龙40 mg，2次/d，静滴，患儿腹痛明显缓解，皮疹渐消退。转普儿科继续治疗。
2讨论
炭疽是人畜共患的急性传染病，炭疽芽孢在土壤中存活时间较长，不容易完全杀灭，以致疫源地不能彻底根除，导致畜间疫情时有发生，甚至波及人群[1]。炭疽可分为肺炭疽、皮肤炭疽、胃肠道炭疽。皮肤炭疽是其中最常见的一种类型[2]，经常被误诊[3]。10%~20%的皮肤炭疽患者如未得到正确治疗，将在几天至几周内死亡[4]。近期炭疽在我区局部地区流行，所以疫区各科医生应深入了解和掌握炭疽的相关知识，如病原学、流行病学、发病机制、临床表现和治疗。
过敏性紫癜是一种由自身免疫复合物介导的系统性血管炎。临床主要表现为皮肤紫癜、关节肿胀、消化道黏膜出血和肾炎等[5]。HSP病因复杂，感染、药物、食物等均可致病。其确切发病机制至今仍未完全明确，有关于过敏性紫癜相关基因多态性的研究中提示：遗传因素在HSP的发病过程中有重要作用[6]。其免疫学发病机制主要与细胞免疫失衡、体液免疫紊乱、大量炎性因子释放等有关。感染、过敏、部分药物及疫苗的接种都可能会触发HSP皮肤血管炎，应尽量避免。
过敏性紫癜好发于儿童，尤其是≤10岁的儿童，感染是诱发HSP的重要原因。儿童的免疫力低于成人，更容易患呼吸系统疾病，特别是上呼吸道感染。和成人相比，儿童HSP易由上呼吸道感染诱发[7]。有研究报道显示，大约90%的患者在过敏性紫癜出现前1~3周有上呼吸道感染的前驱症状[8]，在本病例中，该患儿5岁，有“感冒”病史，符合上述研究结果。既往我们根据临床症状、体征、白细胞总数、中性粒细胞比例或HsCRP等非特异性指标进行抗感染治疗，使得抗生素使用率居高不下，并且病情易反复。PCT是一种无激素活性的降钙素前体，在细菌感染时明显升高，被认为是新的细菌感染的敏感指标。我们可以参照PCT指导抗生素的使用。ASO升高时溶血性链球菌感染的依据，除细菌感染外，EB病毒、HP、MP、CMV亦可为HSP的诱因，因此，我们通过病因检测，有针对性的抗感染治疗，可显著提高疗效，降低抗生素使用率[9]。
肠道是机体最大的免疫器官，肠道微生物的平衡维系着肠道内环境和机体免疫的稳定，肠粘膜屏障功能受损也参与该病的发生[10]。HSP患儿可能由于血管壁被破坏，导致血管通透性增加，血液渗入肠粘膜，进而引起肠壁水肿，从而出现消化道症状。主要表现为阵发性腹痛，可伴有恶心、呕吐、腹泻、黑（血）便。临床上对HSP的皮肤、关节表现比较了解，对其胃肠道病变的认识并不充分[11]。此患儿入院后的消化道症状符合上述表现。HSP患儿在出现消化道症状时应注意饮食控制，轻微腹痛的患儿推荐食用少渣易消化的食物，剧烈腹痛或呕吐的患儿必要时禁食，同时予以静脉营养支持，避免进食加重消化道症状。此患儿及时采取禁食，并补液治疗。
儿童腹型HSP的临床表现多样，常累及十二指肠降部、回肠末端，内窥镜检查对儿童腹型HSP诊断有价值[12]。但是，胃镜检查局限于上消化道病变，对于十二指肠水平部及以下包括空肠、回肠及结肠的受累情况无法探及。超声能准确定位受累胃肠道解剖位置，清晰观察胃肠壁结构及胃腔、肠管受累情况，超声以无创、便捷、可反复等优势可作为常规、首选检查方法用于腹型HSP的诊断，超声联合胃镜可提供患儿腹型HSP的准确度[11]。近年来，超声、CT以及内窥镜等辅助检查手段广泛应用，降低了HSP腹型HSP患者的误诊率。国外有学者对一项171例的RCT研究表明，早期应用泼尼松1 mg/（kg·d）两周后逐渐减量，HSP患者腹痛及关节痛可有效缓解。回顾性研究发现，早期使用糖皮质激素可以改善HSP患者胃肠道症状的预后，减少住院期间影像学检查、外科手术、内窥镜检查的比例，并能够降低肠套叠的发生[13]。
本病例误诊为皮肤炭疽的原因有：（1）患儿来自疫区，经济落后，交通不便，环境卫生状况较差，村民防病意识薄弱，有剖食病史畜的习惯，此患儿发病前有病死羊接触史；（2）患儿腰骶部、双下肢不同部位皮肤出现丘疹、水疱，水疱逐渐破溃、结痂，中央坏死形成溃疡性黑色结痂，疼痛不明显，不符合典型的过敏性紫癜，与皮肤炭疽表现类似；（3）患儿入院前无呕吐、腹痛症状，入院后第2天出现呕吐、腹痛。总结经验：患儿病情在不断进展变化中，要结合患儿病史、病情进展及相关实验室检查，动态观察，明确诊断，对症治疗，才能得到满意结果。
应提高对过敏性紫癜的认识，早期诊断，进而对临床的治疗等起到指导作用，改善该疾病的预后，预防严重的并发症，提高患儿的生活质量。
参考资料
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