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摘要：卒中后抑郁是中风的常见并发症之一，常伴有严重的肢体偏瘫，给患者带来了极大的身心伤害。吴云虎善用中医治疗此病，他认为其病机主要为痰瘀互结，以活血化瘀、化痰开窍为则，辨证加减，不仅可改善抑郁症状，更促进了肢体功能恢复，取得较好临床疗效。
关键词：卒中后抑郁；痰瘀互结；吴云虎
本文引用格式：卞显辉,吴云虎.吴云虎从痰瘀论治卒中后抑郁伴严重偏瘫临床经验[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):267-268.
The Clinical Experience of Wu Yunhu Chief Physician in the Treatment of Acuting Post-stroke Depression from Phlegm and Blood Stasis
BIAN Xian-hui1,WU Yun-hu 2
(1.Anhui University of Chinese Medicine,Hefei Anhui;2.The First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine,Hefei Anhui)
ABSTRACT:Post-stroke depression is one of the common complications of stroke,with severe hemiplegia of limbs usually,which brings great physical and mental damage to patients.Wu Yunhu makes good use of traditional Chinese medicine to treat this disease.He thinks that the pathogenesis of this disease is phlegm and blood stasis.The treatment is based on the principle of promoting blood circulation and removing blood stasis.Not only can it improve depressive symptoms,but also promote the recovery of limb function.And getting significant effect in the clinical．
KEY WORDS:Post-stroke depression;Phlegm and blood stasis;Wu Yunhu
0引言
脑卒中（cerebral stroke）又称脑中风，随着社会生活水平的改变，其在日常生活中已超过恶性肿瘤的发病率而居首位，具有极高致残率，不加以干预可反复复发[1]。卒中后抑郁(PSD)是中风的最常见并发症之一，它是一种情感障碍，其特征是情绪低沉，反应迟钝，睡眠倒错，在脑卒中恢复期或后遗症期均可伴发,影响患者对神经功能的康复,增加死亡率,不仅影响中风患者的康复治疗，使恢复缓慢，同时增加了其家属生活质量和经济负担[2]。临床研究表明患者年龄、发病次数、脑血管病史、脑卒中部位、神经功能缺损均是脑卒中后出现早期抑郁的独立危险因素[3]。随着中医理论在疾病治疗中进一步应用，中医药毒副作用小，范围多靶点、疗效持久、效果显著等独特优势更加突出。吴云虎教授善于用中医中药辨证论治卒中后抑郁，他认为PSD属于中医“中风、郁病”范畴，其病机主要为血瘀、痰阻，治疗以活血化瘀、化痰开窍是关键,兼以疏肝解郁，拟方为通络祛痰汤加减，在治疗中遵循中医整体观念及辨证论治随证加减。同时佐以心理辅导，可降低其抑郁程度，提高生活质量[4]。
吴云虎，主任中医师、教授、硕士研究生导师，安徽中医药大学脑血管介入科主任。吴教授长期从事临床及教学工作，擅长中西医结合治疗脑血管疾病，吴教授在临床上发现急性缺血性卒中后，常会引起抑郁或伴有明显神经功能缺损症状，遂强调中医对卒中后抑郁治疗的重要性，现将吴云虎教授经验结合病例加以阐述。
1病因病机
卒中后抑郁的病因病机主要为痰瘀互结，痰”与"瘀”是中医学中的两种不同的病理元素，其二者常相互存在、互为因果，可独立致病，也可痰瘀胶结，相兼致病，二者相互影响。中医理论认为"久病必虚,气为血之帅，气能行血，久病耗气，气虚不能行血，血行不畅，内停脉管而成瘀，津血同源，痰瘀互生，相互转化，常致痰瘀互结；另一方面痰性黏滞，易阻气机，或痰浊阻滞脉络，气机失调，血淤脉中或溢于脉外而成瘀血，因痰而瘀，痰瘀胶结。《血论证》指出，“须知痰水之壅，由瘀血使然”，阐明痰、瘀两者常因果相关，互相为患，共同促进疾病的不断发展。《证治准绳》：“百病由污血者多”说明了"痰、瘀”两大致病因素在致病及病程发展中的重要性及广泛性。《明医杂著》：“论中风偏枯麻木、酸痛、不举诸证，...以血病痰病为本也”，脑卒中病机多以痰瘀为主，二者常胶结难解而致病，形成痰瘀互结的复杂症候，若阻于脑窍，易发为中风，中风后神机受损，脑髓失用，加之突然出现半身不遂、言语功能失常、口角歪斜等症状，以致生活难以自理、交流不能，病人往往不能接受，易产生恐惧、焦虑、甚至意欲自杀等情绪，影响肝的疏泄功能，肝失疏泄，气机郁结，肝郁横脾，脾失运化，化湿为痰，气结则血瘀，瘀血阻脉，痰瘀交结，气机阻滞更甚，至致情志异常，发为抑郁。痰气互结，上阻清窍，脑髓失养，再次中风，病程反复难愈。吴云虎教授认为:根据临床观察，卒中后抑郁可认为脑中风之变病，其病机可与卒中病机类似考虑。
2辨证论治
吴云虎教授强调“久病必瘀、百病兼痰，痰瘀同治”，PSD的治疗需从痰瘀论治”。治当活血化瘀、化痰开窍为则，正如古人所云“治痰则活血,血活则痰化；治瘀要化痰,痰化则瘀自消”。在痰瘀同治时，把握致病因素先后轻重，痰重瘀轻者以治痰为主，佐以化瘀，反之则以化瘀为要，辅以祛痰。祛瘀化痰的同时更着重调畅气机，血随气行，气顺痰消，气机畅达，肝气得疏，情志得以调畅，抑郁症状缓解。吴教授认为痰瘀互结型PSD以活血祛瘀、化痰开窍是关键，在通络祛痰汤的基础上加减。基础方药组成:红花10g、当归12 g、川芎15g、赤芍12 g、香附12g、胆南星12g、制半夏12g、石菖蒲12g郁金15 g、枳实15 g、竹茹12 g、茯苓15g、厚朴12g、地龙12g、水蛭10g甘草6g。善治郁者，必先理气，气行则郁行，气可行血，气随血行。方中川芎调血行气，香附辛开苦降、疏肝解郁；桃仁、红花活血祛瘀；当归、赤芍活血养血；川芎行气活血；香附疏肝行气，半夏辛温燥湿化痰；厚朴燥湿化痰，下气除满,合用可疏肝理气、祛湿化痰；石菖蒲、郁金开窍醒神；胆南星涤痰开窍；枳实破气化痰除痞,使气行痰消；竹茹性寒清热,为治疗热痰之要药；茯苓健脾宁心；地龙、水蛭活血舒筋通络，如此配伍,气血兼顾,痰瘀并治,使气机畅通,气血调和,心神自安，全方清补兼施，安全有效，主要针对痰瘀互结型PSD，临床中应结合整体观念，辨证论治，随症加减，方可取得满意效果。对于PSD的治疗不能拘泥于单纯口服药物治疗，如音乐疗法、心理开导及人文关怀都是促进患者恢复的有效途径。
3验案举隅
患者，男，59岁，2018年12月28日因“突发右侧肢体无力伴言语不清5小时”急诊于我科，查颅脑CT排除脑出血，全脑血管造影见左侧大脑中动脉重度狭窄，结合检查结果，考虑脑灌注不足引起的急性脑梗死，急诊介入治疗，予以药物综合治疗稳定病情后，神经缺损症状改善不明显，遗留右侧半身不遂，混合性失语，饮水呛咳，生活及工作能力明显下降，胸胁胀满，口干口苦，现情绪低落、悲观、易激惹、纳差、人睡困难、小便可，大便干燥。2018年1月3日颅脑MRI+弥散检查示:左侧额顶叶脑梗死。汉密顿抑郁量表评分20分，查体:BP:136/85mmHg，神清，精神差，双瞳圆等，言语不能，左侧上下肢肌力、肌张力正常，右侧上肢肌力2级、下肢肌力3级，右侧肌张力增高，右侧巴氏征（+）脑膜刺激征（-）。舌质暗，可见瘀点，苔黄腻，脉弦。吴云虎教授查房后四诊合参后诊断为卒中后抑郁，属痰瘀互结证,中药以活血化瘀、化痰开窍为法.予通络祛痰汤加减。组方：红花10g、当归12g、川芎15g、柴胡9g、赤芍12g、香附12g、胆南星12g、制半夏12g、石菖蒲12g郁金15g、枳实15g、竹茹12g、茯苓15g、厚朴12g、地龙、全蝎、水蛭各10g、火麻仁12g、甘草6g。每日一剂,分早晚各1次口服,嘱患者调畅情志。一周后患者情绪好转，晚夜间入睡困难症状改善，肢体偏瘫好转，汉密顿抑郁量表评分15分，右侧肢体肌力恢复至4级，可缓慢行走，仍言语不能，饮水无呛咳，舌质暗，舌苔黄腻较前好转:守原方继服7剂，水煎服，日1剂，早晚分二服。一周后患者悲观、易激惹明显改善，开始有笑容，可说出少许词语，行走可，睡眠可、二便通畅，舌质暗，苔黄腻好转。查体右侧上下肢肌力恢复近5级。复查相关指标尚可，建议出院，出院带药上方去地龙、全蝎、水蛭、火麻仁，继服7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。
按语:吴云虎教授认为此患者左侧大脑中动脉慢性闭塞导致脑梗死，经积极介入治疗后，血管再通，仍遗留严重肢体偏瘫，言语不能，使患者日常生活能力下降，自我价值和社会认同感下降，心理失衡，郁郁寡欢，情志不畅，心神不安，日久肝郁气滞，故见双胁胀满、情绪低落，入睡困难等抑郁诸症。综合患者症状、体征及舌脉象，辨证属痰瘀互结证。治疗予以活血化瘀、化痰开窍为法，二周后患者情绪仍有低落，肢体症状恢复较好，大便通畅，予以去地龙、全蝎、水蛭、火麻仁。嘱患者调畅情志，行自己之所好，加强言语及肢体训练。
4小结
脑卒中后抑郁症（PSD）属“中风、郁病”范畴，或者说是中风病的变证，PSD的发病机制是复杂的，包括生物学因素和社会心理因素，符合生物一心理一社会医学模式，因此西医治疗需要涉及的层面很多，需要整体治疗的药物，但由于西药作用的局限性，市场上暂无可以整体治疗的药物，且副作明显，如黛力新近年用于治疗PSD时收到显著效果,但易出现不安和失眠等不良反应,中医药在治疗卒中后抑郁方面时要把握患者整体情况，辨证准确，因证施方，随证加减，全面、全方位治疗，不仅能有效的改善卒中后的抑郁症状，同时也能改善卒中后的神经功能缺损症状，且在用药过程不产生明显副作用及依赖性，是较为理想的治疗方案。痰瘀互结证在现在社会的卒中后抑郁扮演着重要的角色，痰、瘀之间相互影响、相互转化，呈恶性循环，治以活血化瘀、化痰开窍为法，血脉通畅，气畅痰消，如此配伍加减,可兼治中风与抑郁，诸证可明显改善。
参考文献
[1]王文志.中国脑血管病防治研究现状和发展方向[J].中国现代神经疾病杂志,2011,11(2):134-137.
[2]石丹,李铮,杨坚,等.老年脑卒中病人症状负担与生活质量相关性研究[J/OL].护理研究,2019(06):925-929.
[3]陈周建.缺血性脑卒中后早期抑郁发病率及影响因素分析[J].临床医学研究与实践,2019,4(04):104-105.
[4]武文玲,车守梅,郑丹丹,等.心理治疗在急性缺血性脑卒中后抑郁患者中的临床观察[J].中国临床保健杂志,2019(02):261-263.
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