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摘要：目的探讨与研究颅脑手术患者同时应用鼻胃管和鼻空肠管对降低术后误吸发生的临床效果和价值。方法选择我院收治的126例接受颅脑手术治疗的患者纳入研究并分为观察组和对照组，每组63例，对照组患者术后应用鼻胃管进行营养支持，观察组患者同时应用鼻胃管和鼻空肠管营养支持；分析比较两组患者反流误吸和电解质紊乱发生情况。结果观察组反流误吸发生率明显低于对照组患者，观察组呛咳、体温升高、吸入性肺炎发生率明显低于对照组，以上差别均具有统计意义（P<0.05）；两组电解质紊乱发生率无统计学差异，P>0.05。结论同时应用鼻胃管和鼻空肠管为颅脑手术患者提供营养支持，可显著降低患者术后反流误吸发生情况，患者电解质紊乱发生率降低，值得临床推广应用。
关键词：颅脑损伤；鼻胃管；鼻空肠管；反流误吸
本文引用格式：候勇.颅脑损伤术后同时置入鼻空肠管和鼻胃管预防反流误吸的研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):189-190.
0引言
颅脑损伤是一种可由多种原因引起的直接或间接暴力作用于头颅而导致的脑组织和或颅骨损伤[1]。针对颅脑损伤病情重、患者损伤明显等临床特点，神经外科肠内营养专家在2010版专家共识中指出颅脑损伤患者应尽早进行肠内营养。受患者病变特点及多种病理因素，在肠内营养实施过程中常出现多种并发症，其中发病率最高的为反流误吸[2]。反流是指在机体无恶心、干呕及不用力情况下出现的胃内容物反流入口腔和咽部的一种情况；误吸则指在吞咽过程中一定量非常规固体或液体进入声门以下的气道，误入气管、支气管或肺组织的一种情况。严重的反流误吸可引起颅脑损伤患者术后肺部感染发生，继而加重脑组织损伤，不利于患者康复，严重时导致患者终身残疾甚至死亡；有研究显示现临床昏迷患者鼻饲误吸发生率约为10%-70%[3]。臧丽丽等[4]研究发现于鼻胃管引起神经外科昏迷患者误吸相比，应用鼻空肠管支持误吸发生率相对较低。现临床营养支持多应用鼻胃管，随着研究的深入发现应用鼻空肠管营养支持可在一定程度上降低营养支持并发症发生。我院神经外科患者颅脑损伤病情重，临床多同时应用鼻胃管和鼻空肠管，效果较好。为准确探讨颅脑手术患者术后应用鼻胃管和鼻空肠管对反流误吸发生率的影响，笔者将我院符合要求的126例患者纳入研究，现汇报如下。
1临床资料与方法
1.1临床资料
研究对象选择2017年1月至2018年11月期间我院收治的重型颅脑损伤手术治疗的患者共126例纳入研究，随机分为观察组和对照组，每组63例。对照组63例中男性42例，女性21例，年龄范围32-61岁，平均52.5±9.4岁；63例中急性脑出血34例，颅内动脉瘤22例，后颅凹疾病5例，脑积水2例；观察组63例中男性38例，女性25例，年龄范围30-64岁，平均52.1±9.1岁；63例中急性脑出血35例，颅内动脉瘤21例，后颅凹疾病5例，脑积水2例。对两组患者性别、年龄和基础疾病进行统计分析，结果示两组差异不显著，均衡可比。纳入标准：①符合中华医学会神经外科学会中神经外科疾病的诊断标准且需手术治疗者，预计入院2周内不能经口进食需鼻饲营养支持者，患者格拉斯哥昏迷GCS评分3-8分，患者洼田试验III级以上；②患者和家属依从性好，积极配合临床治疗和研究工作，自愿签署本研究知情同意书。排除标准：①既往有影响消化吸收的基础疾病如贲门失弛缓症，胃食管反流病，或纳入研究前已出现反流误吸情况者。
1.2方法
所有患者入院后接受神经外科专科治疗，患者入院后依据患者情况参照NRS2002量表对患者进行营养风险评估，并制定符合患者个人需求的个体化进食方案。观察组和对照组患者均接受持续肠内营养液支持，对照组患者应用鼻胃管，观察组患者同时置入鼻胃管和鼻空肠管（鼻空肠管鼻饲营养液，鼻胃管给药及抽吸胃潴留物），两组患者鼻空肠管和鼻胃管材料为聚氨酯。应用常规方法为患者插入常规鼻胃管，观察组鼻空肠管为Flocare螺旋型鼻空肠管，在为患者插管前15-30分钟肌肉注射甲氧氯普胺10mg，插管时保证患者禁食超过2小时。协助患者取半卧位，置管前测定患者剑突至鼻尖到耳垂的距离（正常约45-55cm），此为插入至胃部的长度，在此标记后25cm处做第二个标记，此为插入至十二指肠的距离。为患者插管前胃管头端用无菌生理盐水湿润有利于插入，清洁选好的鼻腔，沿鼻腔壁缓慢插入，待管道接近喉部时协助患者头部向前轻弯并将管道继续轻轻推进；待插管至第一处标记时抽取液体确定管道插入正确在胃内（也可选择向胃内注入少量空气用听诊器听胃部的气过水声）；确定插入无误后继续送入，在送入过程中随着患者呼吸运动可感到有摩擦阻力，将管送至第二标记处（80cm），导管孔回抽见金黄色十二指肠液说明导管通过胃幽门达十二指肠；继续缓慢送入至导管105cm处后固定，导管插入后24小时内需用床旁X线检查确定导管位置。两组患者营养支持时若无其他禁忌均抬高床头30-45度。两组患者置管营养支持时均采用营养支持常规护理：①患者床头悬挂防止误吸标志，在床旁X线检查无误后开始鼻饲；②鼻饲均使用鼻饲泵控制速度，置管日首次鼻饲前2小时鼻饲速度20mL/h持续泵入500mL营养液，随后调整速度为50mL/h，第二日为对患者进行平复并以60-80mL/h速度提供患者日常所需营养液量；③每四小时为患者检查一次胃潴留量，若患者有外出检查或转科搬运等需再次抽吸评估，每日为患者进行口腔护理3次。
1.3观察指标
观察比较两组患者反流误吸和电解质紊乱发生情况，比较两组出现反流误吸、呛咳、吸入性肺炎、体温升高（超过38度）等情况；比较两组电解质紊乱发生情况。出现以下情况视为存在反流误吸:①患者呕吐症状明显，血氧饱和度明显下降，心率过快；听诊肺部啰音增多，气促，气道内抽出胃内容物；②影像学检查提示肺门影增宽、纹理增粗，甚至出现斑片状炎性反应；部分患者有支气管痉挛表现。以上情况每日做好观察并专人记录。电解质紊乱判定标准：每周检查2次，若血清钠>145mmol/L或<135mmol/L，血清钾>5.5mmol/L或<3.5mmol/L，血清氯>108mmol/L或<96mmol/L即可诊断电解质紊乱。
1.4统计学处理
采用SPSS 19.0统计软件分析研究收集的数据，计量资料间采用t检验，计数资料用2检验，P<0.05表明差异有统计意义。
2结果
两组患者反流、误吸、呛咳、吸入性肺炎、体温升高及电解质紊乱发生情况如表1所示，观察组反流误吸发生率明显低于对照组患者，观察组呛咳、体温升高和吸入性肺炎发生率明显低于对照组，以上差别均具有统计意义，P<0.05；两组电解质紊乱发生率无统计差异，P>0.05。
3讨论
颅脑损伤患者由于病情重，无法自主经口进食，术后多采用营养支持，误吸是肠内营养支持患者常见的一种严重并发症。由于颅脑损伤病变部位的特殊，多存在颅内高压、丘脑功能损伤或颅神经损伤等可引起患者吞咽功能障碍，胃肠道正常排空和蠕动功能减弱，患者术后反流误吸发生率较高。有研究[5]显示依据机械通气颅脑损伤患者支气管分泌物检查结果发现反流误吸发生率达70.10%。现临床对颅脑损伤患者应用支持方面不同，蒋铭等[6]研究认为对机械通气的颅脑损伤患者应用鼻空肠管进行营养支持，可改善患者氧合指数，降低反流和误吸发生率。董向燕等[7]研究则认为于间断胃肠减压相比，持续胃肠减压可降低颅脑损伤患者鼻饲过程中反流误吸情况，但不会引起患者胃液PH和电解质紊乱。陈丽[8]等研究认为鼻肠管现已逐渐应用于临床，由于侵袭性小，同时可用于给药、肠内营养等多种功能，现逐渐推荐用于神经系统疾病患者。
为探讨鼻胃管和鼻空肠管应用于颅脑损伤手术患者对术后反流误吸发生率的影响，笔者将我院符合要求的126例患者随机分组，结果满意。发现观察组反流误吸发生率明显低于对照组患者，观察组呛咳、体温升高和吸入性肺炎发生率明显低于对照组；两组电解质紊乱发生情况无统计差异。说明鼻空肠管支持治疗是一种安全有效的应用于颅脑损伤患者防误吸反流的操作；本研究中患者颅脑损伤重，意识障碍明显，临床住院治疗和进行鼻胃管、鼻空肠管治疗时间长，结合重型颅脑损伤患者临床特点同时置入鼻胃管和鼻空肠管现逐渐应用于临床，对神经外科吞咽功能障碍的危重患者效果较好。总结本研究同时置入鼻胃管和鼻空肠管操作及研究结果，发现有以下优点：①床边操作，用时控制在半小时内，具有安全、节时、抢救方面等优点，可减少气管插管、生命体征不稳定者搬运过程中发生危险；②在鼻胃管置入的同侧置入鼻空肠管，置管过程相对顺利[9]，另一方面给药和营养支持分管进行，满足患者多方面需求同时保留为功能，可缩短患者康复期拔管时间。但研究中观察组出现1例反流误吸情况，考虑与该患者接受腰穿前未鼻饲停止时间不足半小时有关。但本研究需在同侧鼻腔置入两个管道，相对单纯置入鼻胃管相比可能对患者舒适度造成一定程度不良影响，贲门括约肌亦会扩张，可能对患者远期胃功能恢复造成一定影响，本研究未涉及此项内容，可作为见后研究的新方向。
综上所述，颅脑损伤手术治疗患者同时置入鼻胃管和鼻空肠管，能够降低患者发生反流误吸等情况的发生率，促进患者舒适和康复，临床值得推广。
参考文献
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[6]蒋铭,万年亮,李博,等.经鼻空肠肠内营养支持对急性颅脑外伤ICU机械通气患者预后的影响[J].现代中西医结合杂志,2016,25(25):2818-2821.
[7]董向燕,孙菊芳,周兴梅,等.不同胃肠减压方式对颅脑损伤患者鼻饲反流误吸的影响[J].护理学杂志,2018,33(4):42-46.
[8]陈丽,张然.鼻肠管临床应用及护理进展[J].护理实践与研究,2016,13(7):21-24.
[9]陈剑平,卢阳珍,朱浩刚,等.早期肠内营养对重症颅脑外伤病人炎性因子及免疫功能的影响[J].肠外与肠内营养,2015,22(2):94-97.
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