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摘要：本文主要论述了陈朝金教授在临床中运用真武汤加味治疗阳虚水泛型心衰的经验。陈朝金教授以真武汤为主方，并在此方基础上加味，以温阳通用之治法，随证合用宣清肃肺、活血化瘀、阴阳并补诸法，在临床上治疗阳虚水泛型心衰取得了较好的疗效。
关键词：心衰；阳虚水泛；阴阳并补；真武汤加味
本文引用格式：匡倩,陈朝金.陈朝金教授运用真武汤加味治疗阳虚水泛型心衰经验[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):270,273.
Experience of Prof.Chen Chaojin in Treating Edema Syndrome Due to Yang Deficiency in Heart Failure with Zhenwu
Decoction
KUANG Qian1,CHEN Chao-jin2
(1.Hubei University of Traditional Chinese Medicine,Wuhan Hubei;2.Huangpi District Hospital of Traditional Chinese Medicine,Wuhan Hubei)
ABSTRACT:This article mainly discusses professor Chen chaojin's experience in treating edema syndrome due to Yang deficiency in heart failure with zhenwu decoction.Professor Chen took zhenwu decoction as the main prescription and added flavor on the basis of this prescription.With the combined therapy of warming Yang,he used the methods of clearing lung,activating blood and removing blood stasis,tonify both Yin and Yang,and achieved good curative effect in the clinical treatment of edema syndrome due to Yang deficiency in heart failure.
KEY WORDS:Heart Failure;Edema Syndrome Due to Yang Deficiency;Tonify Both Yin and Yang;Zhenwu Decotion
0引言
心血管疾病已经成为全国甚至全世界各地影响人类生命健康的主要疾病之一，而心衰是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因，是这个世纪心血管领域的两大挑战之一[1]。虽然现代医学治疗心衰的理念和手段在不断进步，但中药在治疗慢性心衰方面不仅可以减少西药的明显副作用,还可以保护心肌细胞,改善心功能，现代医家在运用中药治疗心衰方面也颇有疗效。
陈朝金教授现任湖北省武汉市黄陂区中医医院心血管病科主任，从事临床工作二十余年，在心脑血管疾病的治疗上积累了丰富的临床经验。尤其在运用中药治疗阳虚水泛型心衰患者上，颇有自己独到的见解。笔者有幸从师，获益良多，现将陈师运用真武汤加味方治疗阳虚水泛型心衰经验叙述如下。
1病因病机
心衰是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的一种病证，多继发于胸痹心痛、心悸等疾病，是各种心脏疾病的最终转归，亦见于其他脏腑疾病的危重阶段。每因外感、劳倦和情志等因素使病情急剧加重，严重者可发生猝死[2]。陈师认为心衰基本病机为心之气血阴阳虚衰，导致各脏腑功能失调，而后心失所养，心血不运，故血脉瘀阻，心脏机能衰竭。病位在心，与肺脾肝肾密切相关。病理性质总属本虚标实，本虚为气血阴阳亏虚，标实指瘀血、痰浊、水饮、气滞。两者互为因果，直接导致心衰的形成、演变、预后。
2辨证分型
目前大部分临床研究多参照2002年修订的中华人民共和国卫生部颁布的《中药新药治疗心衰的临床研究指导原则》[3]将心衰分为心肺气虚证、气阴两亏证、心肾阳虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证、痰饮阻肺证、阴竭阳脱证7种中医证型，本文主要论述其中阳虚水泛型。
3病案举隅
初诊：田某，女，72岁，主诉为“心慌胸闷喘气4年，加重伴咳嗽咳痰1周”。患者于4年前无明显诱因开始出现心慌胸闷不适，曾多次住院治疗，诊断为“慢性心力衰竭”，予以对症治疗病情稳定出院，平时口服药物治疗。近1周感心慌胸闷症状加重，动则心慌、喘气明显，夜间不可平卧，伴有咳嗽咳痰，颜面水肿，双下肢浮肿。起病以来，精神差，饮食、睡眠欠佳，大便正常，小便量少。有高血压病史30余年，最高血压达180/110mmHg，现服用“硝苯地平控释片”治疗，血压控制尚可；饮酒史20余年，每日饮酒约1斤，已戒；吸烟史10余年，每日吸烟10支，已戒。查体：神清，精神差，双肺听诊呼吸音粗，双肺可闻及散在湿啰音，血压130/85mmHg，心尖搏动向左侧移位，心音低钝，心率约每分钟80次，律不齐，呈房颤律，双下肢凹陷性水肿。舌淡胖，苔白滑，脉沉细弱。中医诊断为心衰，阳虚水泛证。陈师方用真武汤加味：制附子9g，白术10g，茯苓15g，芍药10g，生姜9g，黄芪20g，丹参15g，炙甘草6g。共七剂，水煎服，日一剂，分两次温服。二诊：患者诉心慌胸闷症状较前明显缓解，偶有咳嗽咳痰，活动后喘促较前缓解，颜面部水肿消退，下肢水肿较前好转，夜间可侧卧入睡，食欲欠佳，腹部胀满不适，二便调。守上方，加入葶苈子10g，佛手10g，木香6g，共七剂，服法同前。三诊：患者诉喘促情况较前缓解，现可下床活动，爬坡及上楼梯仍有喘促不适，水肿较前基本消退，无其他特殊不适，饮食可，夜间可平卧入睡，二便通畅，上方去葶苈子10g，白术加至12g，以本方再服半月后复诊，患者诉症状已基本缓解。
按：患者主因“心悸、喘气、双下肢浮肿”来诊，诊断为“心衰”，结合舌脉及症状辨证为“阳虚水泛型”。该患者既往有高血压、冠心病史及抽烟、饮酒史多年，久病劳欲，导致肾阳衰弱，水气泛滥，凌心犯肺而成。水气凌心，心阳受损，则见心悸；水邪干肺，肺失宣降，故见喘咳气逆，倚息难以平卧，咯痰稀白；肾阳虚衰，气化失司，水气内停则小便不利；水湿内停，溢于肌肤，则可见颜面、双下肢浮肿。舌淡胖，苔白滑，脉沉细弱为阳虚之征。
初诊时陈师以真武汤加味，方中附子辛热，主入心肾，能温肾壮阳以化气行水，散寒止痛，兼暖脾以温运水湿，为君药。茯苓淡渗利水，生姜温胃散寒行水，此二味药协助君药以温阳散寒，化气行水，为臣药。白术苦甘而温，健脾燥湿；白芍酸而微寒，敛阴缓急而舒筋止痛，并利小便，且监制附子之温燥，为佐药。五药相合，共奏温阳利水之功，使阳复阴化水行。全方共奏温阳利水，佐以酸敛益阴之功效，温阳利水而不伤阴，主治肾阳虚衰，水邪泛溢之症。因考虑该患者房颤病史，初诊时陈师在真武汤方基础上加入补气升阳、利水消肿、行滞通痹之黄芪，活血通经、祛瘀止痛之丹参。Lu[4]等表明，黄芪皂苷可以通过控制血压，改善心脏功能，保护心肌及血管的内皮细胞，改善血液流变学情况，抑制左心室重构来改善心衰患者的病情。黄芪与丹参配伍，强心活血，消散瘀血，并加入补益心气以鼓动血脉、宁心安神、调和诸药之炙甘草。二诊时因阳虚症状得到改善，故患者诉心慌胸闷、喘促症状较前缓解，又因患者长期活动量减少，气机阻滞，饮食欠佳，故加入疏肝理气、燥湿化痰之佛手以及行气止痛，健脾消食之木香，此时患者正气稍复，故加入泻肺平喘、行水消肿之葶苈子增强黄芪补气、利水之效，且利水而不伤正，泻肺之邪，有补肺之气，双向调节。三诊时患者阳虚水泛症状较前明显缓解，故去葶苈子，为促进正气进一步恢复，白术加至15g，以本方再服半月进一步巩固治疗。
4真武汤运用的发展及研究
现代临床很多医家运用真武汤治疗心衰也有颇多研究和进展：例如魏淑凤等[5]在西医常规处理基础上合用真武汤加味，结果显示真武汤对慢性肺心病心力衰竭患者的心功能、血气分析及血流变方面有明显的改善作用；王利勤[6]等认为慢性心衰在西医治疗的基础上合用中药益气、养阴、温阳、利水等中医治疗可以提高左室射血分数、心输出量、心脏指数及每搏量，抑制神经内分泌因子及炎症因子的产生，以保护血管内皮，减轻左室重构，扩张冠脉血管，从而改善心功能、提高生存质量，降低心血管死亡率，降低再入院率；高晶[7]等认为加味真武汤在治疗慢性心力衰竭方面可能通过参与抑制神经内分泌的激活和体内水液代谢，抑制炎症因子释放，减慢心室重构，达到保护心肌细胞结构的作用。
5结语
陈师认为心衰多为虚实夹杂的病症，治疗原则守当权衡缓急，补虚泻实，以养心为本，兼顾五脏，且活血化瘀法当贯穿治疗全程，阳虚水泛型心衰患者通用治法应该是温阳，随证合用宣清肃肺、活血化瘀、阴阳并补诸法，消除诱因，防治结合。
参考文献
[1]中华医学会心血管病分会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中国心血管杂志,2014,42(2):98-123.
[2]张伯礼,薛博瑜.中医内科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2002:88.
[3]郑筱萸.北京:中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002,77.
[4]LU S,CHEN K,YANG Q,et al,Progress in the Research of Radix Astragali in Treating Chronic Heart Failure:Effective Ingredients,Dose-Effect Relationship and Adverse reaction[J].Chin J Inter Med,2011,17(6):473-477.
[5]魏淑凤,王红军,王效非.真武汤加味治疗慢性肺源性心脏病心力衰竭疗效观察[J].中国民康医学,2007,19(6):447-448.
[6]王利勤,杨洁红,张宇燕,等.中药治疗慢性心衰的作用机制研究进展和前景[J].江西中医药大学学报,2015,27(5):108-110.
[7]李杨,高晶,贾海波,等.加味真武汤对慢性心衰大鼠心肌结构及炎症因子的影响[J].现代生物学进展,2018,18(6):1040-1043.
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