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摘要：鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，nPc）是我国最常见的头颈部恶性肿瘤，其具有地域性的流行病学特点，尤其以我国南方发病率最高，每10万人中便有患病人数25例[1]。鼻咽癌的病理类型绝大多数为非角化型未分化性癌，并与eB病毒感染有密切关系。由于其解剖结构及病理特殊性，具有高度射线敏感性，放射治疗成为鼻咽癌首选的治疗方式。鼻咽癌患者治疗失败的主要原因为远处转移。本文查阅近几年有关鼻咽癌治疗的文献资料，现将鼻咽癌放疗现状做一综述。
关键词：鼻咽癌；放射；肿瘤
本文引用格式：张思娜,陈善义.鼻咽癌放射治疗[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(60):36-37.
Review of Radiotherapy of Nasopharyngeal Carcinoma
ZHANG Si-na,CHEN Shan-yi*
(Shenzhen People's Hospital,also called the Second Clinical Medical College of Jinan University,Shenzhen Guangdong 518000)
ABSTRACT：Nasopharyngeal carcinoma(NPC)is the most common malignant tumor of the head and neck in China.The incidence of NPC is the highest especially in southern China(25 cases per 100,000)[1]since NPC is characterized by regional epidemiological features.Most of the pathological types of NPC are non-keratinized undifferentiated carcinoma,which is closely related to EB virus infection.NPC is highly sensitive to radiation due to its anatomical structure and particular pathogenesis,and therefore radiotherapy has become the preferred treatment for NPC.Metastasis is the main cause of treatment failure of NPC.In this paper,the current situation of radiotherapy of NPC was reviewed by referring to literatures on NPC treatment in recent years.
KEY WORDS：Nasopharyngeal carcinoma(NPC);Radiation;Tumor
0引言
放射治疗（conformal radiation therapy）。由于鼻咽的解剖部位较深，解剖结构复杂，邻近重要器官，难以进行手术根治性切除。鼻咽癌的病理学类型以低分化型鳞癌最多见，恶性程度高，易侵犯周围临近组织结构，颈部淋巴结转移常见，对射线呈高度敏感性，因此放射治疗成为鼻咽癌首选的治疗手段。针对鼻咽癌AJCC分期1997年版分期为I期的早期鼻咽癌患者，其放疗的10年疾病特异生存率、无复发生存率（RFS）、无远处转移率分别为98%，94%，98%[2]。鼻咽癌患者除非具有明显放疗禁忌症，一般情况下均应给与放射治疗。
1放疗前准备
鼻咽癌患者均应通过病理学及影像学检查确诊并明确分期及病变范围。所有患者在放疗前均应进行放疗前口腔处理。在CT模拟定位机下拍摄定位片，治疗体位采取仰卧位，头部尽量后仰。为固定体位，减小摆位误差，需制作个体化热塑头颈肩面罩固定头部。CT定位扫描范围，上至颅顶，下至锁骨下2cm，扫描层距为3mm。
2靶区命名
（1）肿瘤区（gross tumor volume，GTV）指肿瘤的临床灶，为一般的诊断手段如CT、MRI、PET-CT等能够诊断出的肉眼可见的具有一定形状和大小的恶性病变范围，包括GTVnx：原发肿瘤部位及其侵犯范围；GTVrpn：咽后转移淋巴结；GTVnd：颈部转移淋巴结。
（2）临床靶区（clinical target volume，CTV）指按一定的时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤的临床灶、亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围。①CTV1：整个鼻咽结构、咽后淋巴结区域、颅底（颅底骨质、链接孔内外的空洞、裂隙、如破裂孔、圆孔、卵圆孔、舌下神经孔、颈静脉孔等）、咽旁间隙、翼腭窝、蝶窦（早期患者可根据具体情况仅包含一部分蝶窦）、鼻腔、上颌窦后1/3以及淋巴结区域（包括双侧咽后淋巴结、II、III和ⅤA区）。）CTV1预防照射原则上不要求包括IB区淋巴结，但是存在以下情况时，应列入CTV1：①IB区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后；②ⅡA区转移性淋巴结包膜外侵或直径3 cm；③同侧全颈多个区域（4个区域）有转移淋巴结；④鼻咽肿瘤侵犯鼻腔后1/3、软硬腭、齿槽等[3]。②CTV2：覆盖CTV1及余下的Ⅳ-ⅤB区颈部淋巴结。
（3）计划靶区（planning target volume，PTV）覆盖了CTV以及摆位时系统和随机误差所需的边界。一般在GTV、CTV对应的靶区外扩3-5mm。
3放疗剂量、时间和分割
NCCN指南推荐对鼻咽癌的调强放疗推荐剂量为肿瘤区GTV总剂量66-70.2Gy，单次剂量2.0-2.12Gy/33f；CTV1总剂量59.4-63Gy，单次剂量1.8-1.91Gy/33f；CTV2总剂量44-54.1Gy，单次剂量1.33-1.64Gy/33f。RTOG 0615[4]规定计划评估要求：①PTV接受>110%处方剂量体积<20%②PTV接受>110%处方剂量体积<5%③PTV接受<93%处方剂量体积<1%。
4治疗技术
4.1常规二维治疗技术。20世纪80年代，鼻咽癌的5年生存率在45%左右[5]，随着放疗设备的进步和照射技术改进，临床治疗模式日渐规范化，到20世纪90年代，我国鼻咽癌常规放疗的5年生存率高达75%[6-8]。常规二维放射治疗多采用面颈部联合野+面颈部联合缩野+颈部后电子线野+下颈部前野为常规设计野方案[9]。中山大学肿瘤防治中心[5]，研究者对934例NPC患者行单纯外照射放疗，鼻咽总剂量68-70Gy，常规分割2Gy/次，残留病灶缩野推量10-16Gy。
经放疗后全组病例1，2，3，4年总生存率分别为89.5%、81.9%、78.1%和75.7%。虽然对鼻咽癌常规放射治疗5年生存率较高，但射线对靶区正常组织的损伤的晚期放射性反应日渐突出，AW，Lee[10]等报道鼻咽癌放射治疗后31%病例出现一种或多种晚期放射性反应，7%有典型功能障碍，1%死于放射后遗症，神经系统后遗症的发生率为10%，是后遗症致死的主要原因（占其中95%），而且严重影响病人的生存质量。上海医科大学肿瘤医院[11]指出放射性脑脊髓损伤是鼻咽癌放射治疗后严重的后遗症之一，发生率约0.9%-4%，其中有1/3的NPC患者死于放射性脑脊髓损伤，其中位潜伏期5年左右。广东省第二人民医院[12]指出对175例NPC常规放疗2年后腮腺静止性分泌减少率为81.7%。由于常规二维治疗技术对穿照射受照体积较大，正常组织放射性反应较重，目前已较少用。
4.2三维适形放射治疗（3 dimensional conformal radiation therapy，3DCRT）。随着计算机技术和医学影像技术的发展，鼻咽癌的治疗模式在20世纪90年代末进入了三维适形调强放疗的时代。三维适形放射治疗是利用CT图像使肿瘤结构三维重建，通过在不同方向设置不同照射野，采用与病灶形状一致的适形挡铅，使得高剂量区的分布形状在三维方向上与靶区形状一致，同时使得病灶周围正常组织的受量降低。
4.3调强适形放射治疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）。IMRT除需满足照射野的形状必须与靶区形状一致外，同时要使靶区内及表面的剂量处处相等。理想的放射治疗技术应给予肿瘤区足够高的致死剂量，而周围的正常组织器官不受射线照射。IMRT可根据肿瘤区和周围正常组织的需要给予不同的剂量，减少危及器官的照射剂量，相比常规二维治疗更能提高治疗收益比。IMRT已广泛应用于NPC的治疗，文献报道5年生存率高达83.3%[13-14]。而对于早期鼻咽癌患者调强放疗后，5年肿瘤相关生存率、鼻咽局部无复发生存率及无远处转移生存率可分别达97.3%、97.7%及97.8%[15]。Michael等指出对于早期鼻咽癌患者，调强放疗的优势在于不降低局部控制率的前提下，更能保护腮腺功能，提高患者生活质量[16]。谢聪颖等[17]对比了IMRT和常规放疗对腮腺功能的影响，提示调强放疗相对常规放疗减少腮腺受照剂量，计划实施保护腮腺分泌功能，放射性口干发生率下降，程度减轻，提高NPC患者生存质量。第三军医大学大坪医院[18]对78例NPC患者分为调强放疗和常规放疗，放疗结束后观察早期放射性反应，结果提示调强放疗组腮腺受照体积明显低于常规放疗组；调强放疗组的皮肤反应多为I级，口干（腮腺）反应、口腔黏膜反应多为I、II级，而常规放疗组皮肤反应、口干反应及口腔黏膜反应多为II、III级。可见相比常规放疗，IMRT可明显减轻NPC患者放射性皮炎、放射性口腔黏膜炎。
自适应放疗（adaptive radiotherapy，ART）。自适应放疗是由图像引导放疗（image-guided radiation therapy，IGRT）发展出来等一种新型放疗技术。ART可视为一个闭环放疗过程，其通过图像动态监测患者体位、正常组织结构及肿瘤形态变化，继而依据反馈信息相对应的调整优化治疗计划[19-20]。目前这种技术尚未广泛应用，有望在NPC治疗中取得进一步发展。
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