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摘要：20世纪末，Yasargil[1]首次提出瘤体直径不超过3mm的动脉瘤定义为微小动脉瘤。有研究称微小动脉瘤的破裂率与非微小动脉瘤相比更高；所以对其进行及时处理很有必要；然而这些动脉瘤在治疗过程中由于其狭窄空间极大地限制了外科医生在瘤腔内实现微导管稳定到位以及弹簧圈致密栓塞，血管内介入治疗被认为技术上具有挑战性，且已报告的高并发症发生率[2-4]，此外，动脉瘤腔直径太小会增加了弹簧圈展开过程中的摩擦力，这被认为会增加术中破裂的风险[5-8]。随着介入技术的不断改进以及新型介入材料不断研发，血流导向装置介入治疗颅内微小动脉瘤成为潜在趋势。
关键词：血管内治疗；颅内微小动脉瘤；血管导向装置
本文引用格式：郑彤,唐景峰.血管内介入栓塞微小动脉瘤的治疗新进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):54-55.
1单纯弹簧圈栓塞
弹簧圈栓塞小动脉瘤会增加术中破裂的风险。当微导丝、微导管或弹簧圈接触动脉瘤壁时，通常会发生穿孔。在传统的动脉瘤微导管术中，动脉瘤是先选择使用的微导丝，然后沿导丝将微导管推入动脉瘤底部。在该过程中，微导管或微导丝在动脉瘤内通常会发生微小的不可预测或非预期移动。在较大的动脉瘤中，这些小的移动可以通过相对较大的基底来适应。但是，在小动脉瘤中，这些小运动可能导致动脉瘤穿孔，并可能造成灾难性后果。John Dalfino[9]等20例微小动脉瘤中，完全闭塞10例，瘤颈少量残留7例，瘤底充盈3例，除一例破裂动脉瘤患者死于严重血管痉挛的并发症，其余患者临床结果与预期一致；近些年又有一些新型弹簧圈应用于临床比如（Target nano等）的应用，更柔软，技术的更加成熟，操作水平的提升能大大的降低微小动脉瘤的破裂率、再处理率和相关并发症的发生率。
2球囊辅助弹簧圈栓塞
鉴于宽颈微小动脉瘤占微小动脉瘤的比例相对较高[10]，如果这类动脉瘤中仅使用单纯弹簧圈栓塞进行处理，在血流冲击及其他相关因素作用后，易导致弹簧圈逃逸至载瘤动脉内血栓形成，严重者会使载瘤动脉闭塞，造成严重的并发症。因此在治疗宽颈微小动脉瘤时我们优先选择采用球囊辅助栓塞术处理，杨少春等[11]研究治疗30例患者33枚动脉瘤，其中微小宽颈动脉瘤7枚，术中术后均未见破裂、脑梗死等并发症，随访复查未见复发，治疗效果良好；弹簧圈辅助栓塞的有点：（1）微导管的稳定性起到一定的作用；（2）使动脉瘤腔内致密栓塞更充分；（3）对于动脉瘤意外破裂的在术中操作时，充盈的球囊可以依靠自身的形态最大程度上的拦截载瘤动脉中的血流，限制血流流入到破裂的动脉瘤瘤腔中，从而减少动脉瘤的出血，由于瘤腔内血流明显减缓促进血栓形成，这是球囊技术特有的优势[12]。缺点：（1）由于微小动脉瘤的瘤腔小，瘤壁薄，弹簧圈及微导管的操作空间较小，可能会导致微小动脉瘤破裂；（2）对于瘤颈过于宽大的微小动脉瘤,球囊回撤后瘤腔内的弹簧圈可能会脱出瘤腔至载瘤动脉引起在载瘤动脉血管壁损伤，亦有随血流至动脉远端，引发载瘤动脉血栓栓塞，导致脑梗死[13]。
3支架辅助弹簧圈栓塞
由于对微小动脉瘤血管内栓塞结果的研究是有限的，支架辅助栓塞术在微小动脉瘤治疗中的安全性和有效性尚不清楚。血管内介入治疗微小动脉瘤通常会给操作者带来特殊的技术挑战，以及血管内栓塞治疗微小动脉瘤仍有争议[14,15-17]。这些技术挑战包括无法获得稳定的微导管到位位置和增加穿孔的风险与将线圈放入受限的空间有关。支架的植入实际上可能促进微小动脉瘤动脉瘤的血栓形成。另外，血管内栓塞过程中手术破裂的可能性更高。在颅内动脉瘤的弹簧圈栓塞中，完全闭塞对于降低再通（和再治疗）的可能性和避免以后可能的再出血至关重要[18,19]；虽然在即刻弹簧圈栓塞后研究中出现囊状混浊（即造影剂填充），但完全闭塞可能最终实现。这种现象称为进行性血栓形成或进行性闭塞。对于一些复杂的血管解剖结构特征难治的动脉瘤，进展性血栓形成的前景是一个明显的优势，在困难条件下提供了积极的结局。
支架的使用也大大拓宽了治疗难治性病变的血管内治疗范围。支架提供机械支持，为防止线圈脱垂，使线圈能够紧密地填充，以及可能分流动脉瘤周围的血流促进内皮生长和血管愈合[20-25]。支架也可以促进栓塞过的动脉瘤进行性血栓形成[26]。尽管支架在治疗的动脉瘤中防止后期再通的能力已得到公认，但是弹簧圈栓塞后支架植入术造成的进行性囊状闭塞和支架类型对动脉瘤进行性血栓形成的影响尚未进行充分研究。张贺等[27]使用支架辅助栓塞，术后12月后行造影复查，完全栓塞16例，次全栓塞2例，部分栓塞1例；支架辅助栓塞可提高栓塞率、减少再治疗率和不良事件的发生。
4血流导向装置
相比之前的弹簧圈栓塞、球囊辅助栓塞或者支架辅助栓塞，都存在的手术风险：首先，由于微小动脉瘤的瘤腔小，瘤壁薄，弹簧圈及微导管的操作空间较小，可能会导致微小动脉瘤破裂；其次，导管到位较麻烦，不能如处理普一般动脉瘤直接进入瘤腔，且动脉瘤瘤壁缺乏弹力层，刺破动脉瘤概率较高；再次，微小动脉瘤中宽颈动脉瘤相对较多，常需要支架或球囊辅助。近年来，随着介入技术的不断改进以及新型介入材料不断研发，血流导向装置介入治疗颅内微小动脉瘤成为潜在趋势；目前有多中心运用血流导向装置治疗微小动脉瘤，多项临床研究表明支架网丝及网孔瘤颈的能增加瘤颈的覆盖率，并改变载瘤动脉的弯曲度，从而使血流动力学改变；覆盖在瘤颈部的部分支架本身也可加速内膜修复，促进动脉瘤愈合[28]。PED是一种自膨支架，30-35%的区域由金属表面覆盖，能够把血流从动脉瘤腔分流到下游的动脉，从而在动脉瘤囊内形成血栓。Saatci等[29]较早研究PED治疗155例小型动脉瘤且93.8%治愈率，随后几个报道有相似的疗效（治愈率72%～87%）[30]。动物实验已证实高金属覆盖率能够改善影像学及临床的随访结果[31]。
而我国微创神通的国产血流导向装置Tubridge主要适应症是大中动脉瘤瘤，对于在微小动脉瘤治疗中的运用，临床报道文献较少，有待进一步探究扩大。
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