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摘要：中医通过辨证论治治疗“脱疽”显示良好的疗效，如何使辨证更加精确，使之与现代医学有更多桥接点，诸多医学工作者都有相关研究。譬如，基于传统四诊搜集患者资料进行辨证、运用统计学方法总结证型及通过结合现代医学客观指标进行证型分类等都有诸多研究，通过深化对中医证型的认识，形成完善、客观又符合临床的“脱疽”中医证型。对此，本文兹就中医“脱疽”与踝肱指数、脉搏波传导速度及实验室指标相关性研究作一综述。
关键词：脱疽；中医证型；踝肱指数；脉搏波传导速度；相关性
本文引用格式：欧兴林,刘洁,崔向武,等.脱疽证型与ABI、Bapwv、实验室检验指标相关性研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):85-86,88.
The Research Progress of the Relationship between ABI,Bapwv and Laboratory Indexes
OU Xing-lin1,LIU Jie1,CUI Xiang-wu1,DENG Bo-yang2*
(1.Guangxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanning Guangxi;2.Department of hepatobiliary and peripheral vascular surgery Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanning Guangxi)
ABSTRACT:Traditional Chinese medicine has a good curative effect on treatment of“gangrene”through syndrome differentiation.Many medical workers have conducted researches on how to make syndrome differentiation more accurate and have more Bridges with western medicine.At present,there are many studies on the collection of patient data based on the traditional four diagnostic methods for syndrome differentiation,the summary of syndrome types by statistical methods,and the classification of syndrome types by combining the objective indicators of modern medicine,etc.By deepening the understanding of TCM syndrome types,a perfect,objective and clinically consistent TCM syndrome type of“de-gangration”can be formed.This article will review the research on the relationship between ABI,Bapwv and Chinese medicine.
KEY WORDS:Gangrene of Digit;TCM syndrome differentiation;Brachial-ankle index;Brachial-ankle pulse wave velocity;Correlation
0引言
中医“脱疽”是指四肢肢体末端坏死，严重时趾（指）节因缺血缺氧坏死脱落的一种慢性周围血管疾病，又称为脱骨疽。临床上好发于四肢肢端为一特点，常多见于下肢，初起有肢端怕冷、发凉，麻木等皮肤感觉异常，继而出现皮肤苍白，间歇性跛行等[1]，进而则患肢疼痛，迁延日久，患趾（指）坏死变黑，甚至趾（指）节脱落。本病相当于西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉粥样硬化闭塞症和糖尿病足等病。本病病因病机多是由于脾气不健，肾阳不足，外受寒冻，寒湿之邪入侵而发。本病相当于西医学的糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎、动脉粥样硬化闭塞症等病[2]，从流行病学上看，致死率、致残率高，严重影响患者的生活质量，因此目前“脱疽”的研究也日益受到重视。中医不同的证型往往影响到治则方药的运用，因此近年来对本病的中医证型与肱踝指数（ABI）、脉搏波传导速度（Bapwv）、相关实验室指标也有了一定研究。
1中医“脱疽”认识现状
中华中医药学会周围血管病分会通过总结、整理研究古今中外医家以及临床实践经验编写了《周围血管科常见疾病证候诊治指南（2015）》，该指南将“脱疽”中下肢动脉闭塞硬化症分为：脉络阴寒证、脉络血瘀证、脉络瘀热证、脉络瘀滞毒腐证四个症型；将血栓闭塞性脉管炎分为脉络寒凝证、脉络血瘀证、脉络瘀热证、脉络瘀热湿阻证、脉络瘀滞毒腐证、脉络气血俱虚证六个症型；将糖尿病足分为气阴两虚，皮肤失养证、气虚血瘀、脉络阻滞证、阴虚血瘀，脉阻阴疡证、湿热瘀滞，脉络毒腐证八个症型[3]。脱疽在临床上的表现分期可以分为三期：一期（局部缺血期），二期（营养障碍期），三期（坏死期或坏疽期）[2]。
2踝肱指数（ABI）、肱踝脉搏波传导速度（Bapwv）临床运用现状
临床上将ABI作为动脉闭塞症的早期筛查方法，为动脉硬化闭塞症早期诊断找到一种更为操作简便、经济实用的方法。是诊断PAD的一种无创、有效、可靠的检测方法[4]。虽目前而言，介入性血管造影（DSA）仍然是诊断动脉硬化性闭塞、判断动脉狭窄程度的金标准[5]，但因其为对技术要求高，为侵入性有创操作，且目前相对费用较高，因而难以在基层推广使用。而ABI检查操作简单，技术难度相对较小，相关研究提示，数字减影血管造影（DSA）与ABI之间存在着紧密的相关性，因此对于MD的诊断可靠性较好，ABI诊断外周动脉阻塞疾病的敏感性可以达到79~95%，而特异性则为96~100%[6]，故目前广泛用于临床。目前较新的下肢动脉阻塞性疾病ABI检查常用使用双重袖带四肢同步测量的震荡法设计的动脉硬化测量仪。Bapwv的临床应用：脉搏波传导速度越快，表明血管壁越僵硬。目前Bapwv已被认为是衡量动脉僵硬程度的指标。
3国外相关研究横向对比
国内外相关文献表明：日本汉方医学、韩国传统医学与我国传统医学同一个医学体系中发展起来的传统医学[7],韩医学、越南东医学的发展历史与中医学息息相关,由于发展环境不同而产生了不同的医学特色及研究倾向。但仍有着诸多相似之处，在对于下肢动脉阻塞性疾病的分型中，或许有可借鉴价值。检索近五年英文文献，未发现日本汉方医学，韩国传统医学、越南东医学有关下肢动脉阻塞疾病辨证分型与ABI、Bapwv及实验室检查指标等相关性研究文献。
东亚文化圈外对中医“脱疽”证型与西医相关性研究尚属空白，仅仅在外周动脉疾病有ABI、Bapwv及实验室指标相关性研究，但对于下肢阻塞性疾病与ABI等相关的研究可为中医辨证分型与临床表现、ABI指数、Bapwv及实验室指标提供一定参考，可予本次研究以启迪。Becker Ryan[8]通过一项病例对照研究通过对ABI（<0.4），0.4≤ABI≤0.9，ABI＞0.9患者的腓肠肌细胞活检发现外周动脉疾病（PAD）早期不仅体现在临床表现上，还会在微量元素的差异。Tanno Jun[9]等的研究认为缺血症状的严重程度不一定和ABI值有关。HeikkiläArto[10]在多变量模型中研究中发现，身高、年龄和当前吸烟状态仍然是与男性亚临床PAD相关的独立因素，而在女性中，只有脉压与亚临床PAD有关,男性身材矮小与亚临床的PAD和较低的ABI值有关。Fujiwara[11]在日本通过对1398例男女测量了ABI，通过多元回归分析显示，ABI与男性血浆总胆固醇水平相关，平均年龄、空腹血糖水平和在ASO组和非ASO组间吸烟的患者比例没有显著差异。Cohoon Kevin P[12]一项回顾性分析结果表明，在静息状态下，左侧肢体ABI阳性明显高于右侧肢体，及运动状态后即测量两侧肢体ABI指数提示，右侧肢体ABI阳性率高于左侧肢体。
4国内近年研究
4.1“脱疽”结合ABI、Bapwv角度进行的相关性研究
贾慧[13]通过对60例诊断为糖尿病足的患者进行研究，发现在糖尿病足出现溃疡的患者中，中医辨证分型与血脂四项、炎性指标、空腹血糖、激光多普勒血流灌注百分比及ABI值皆有相关性。廖上尚[14]的一项回归性分析,收集了确诊为糖尿病足的82例患者资料，通过研究发现在糖尿病足中医证型的寒湿阻络证和热毒伤阴证患者之间，糖化血红蛋白水平和空腹血糖水平的高低可以作为辨证分型的指标之一。而测得的ABI指数可作为辨证气血两虚型的指标之一，气血两虚型患者ABI指数水平更低。肖丁等人[15]通过对203例诊断为动脉硬化性疾病患者的回顾性分析，发现性别、吸烟、年和收缩压是影响Bapwv的因素,而踝部血压、年龄、臂收缩压则是影响ABI数值的相关性因素,由此可以看出对高龄人群常规检测脉搏波传导速度及肱踝指数测试是有必要的，可以通过测试了解高龄人群血管状况和潜在危险性。Bapwv和ABI作为评价动脉硬化的无创评价指标,其与中医证素是否具有相关性,仍有诸多临床研究。宋福晨[16]对选取115例下肢动脉硬化闭塞患者作为观察组,同时建立一组有60例健康查体者的对照组，经过相关回顾性分析，提示以ABI数值作为分界点来确定不同部位血管内皮功能的cut-off值具有相当的可行性；而利用高频超声作为评价血管内皮功能的指标也可以作为中医微观辨证的客观依据。张智等[17]发现ABI数值和血清hs-CRP水平可以作为糖尿病肾病患者进行中医辨证分型的客观依据。另一项研究等[18]通过对120例确诊为糖尿病足的患者进行研究，发现2型糖尿病患者双侧侧踝肱指数由低到高的顺序依次为：血瘀脉络，阴阳两虚，阴虚火旺和气阴两虚，双侧踝肱指数最低的是血瘀脉络证组。林妙娴[19]进行了一项研究对象为230例确诊为II型糖尿病患者的研究，发现：（1）踝肱指数、红细胞压积和病程长短可作为II型糖尿病中医辨证分型的指标之一。（2）II型糖尿病患者中医辨证属血瘀脉络证的患者ABI水平显著低于辨证为阴虚热盛患者。（3）II型糖尿病患者辨证属于阴虚热盛证的红细胞压积水平显著高于气阴两虚证患者。（4）在70岁以上的II型糖尿病患者中，右侧ABI异常以气阴两虚证患者最为多见。王夕栩[20]对样30例患者的队列研究，发现对血栓闭塞性脉管炎患者行抗凝、扩管和激素的综合治疗，7d与14d后测量患者vWf和D-D含量提示均较前下降,且术前对比差异有统计学上的意义,通过相关性研究发现，vWf含量与ABI为负相关性,D-D含量与ABI也是表现出负相关性，由此得出结论：血栓闭塞性脉管炎患者血浆中vWf水平、D-D含量水平皆高于健康对照组,而患者病情严重的程度和二者含量水平为负相关性。因此vWf、D-D含量的变化可以作为不同阶段血栓闭塞性脉管炎证型的辨证依据。在中医相关血管类疾病辨证分型与Bapwv的研究中，吴月萍[21]通过研究高血压病患者不同中医证型间Bapwv的对比，结果表明阴阳两虚证baPWV高于湿塞盛证、阴虚阳亢证、肝火亢盛证等三个证型，Bapwv可作为阴阳两虚证辨证客观指标。田子玄[22]通过对比冠心病间中医不同证型Bapwv的研究发现，年龄、BMI、血脂相关指标与Bapwv为正相关性，而ba PWV值高的冠心病患者中，主要为痰湿质中医体质。韩雨夏[23]的关于动脉硬化中医不同证型间的研究发现baPWV与中医各证型都具有显著相关性，其中气阴两虚兼血瘀组与Bapwv相关性在各个分组中最强。
4.2“脱疽”（包括下肢动脉硬化性闭塞症、糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎）相关实验室指标研究
韩晓明[24]等通过对82例下肢动脉硬化闭塞症患者的血液流变学检测，发现下肢动脉硬化闭塞症患者血流变学指标均较正常人显著增高，按照中医进行辨证，在不同证型与血液流变学指标之间亦存在正相关性。李建鹏[25]等对161例诊断为下肢动脉硬化闭塞症患者进行中医辨证后，对比不同证型患者血管内皮功能的指标，如血栓B2（TXB2）、血浆内皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）等，结果提示罹患下肢动脉硬化性闭塞症的患者内皮功能都有着严重的障碍，而内皮功能障碍最为严重的则是辨证为湿热下注的患者，湿热下注的患者TXB2、ET-1水平也明显较其他证型组增高，血脉瘀阻证患者的患者血栓素、血浆内皮素-1水平居于其后，内皮功能障碍则较轻的是脾肾阳虚证以及阴寒结聚证患者。郭军[26]等人的研究发现糖尿病下肢动脉硬化性闭塞症的患者中，内皮素水平在辨证为气阴两虚证型的患者中表达出明显高水平，而内皮素水平在兼夹血瘀组的患者中较兼夹寒湿组表达更高。陈咸川[27]筛选了123例确诊为下肢动脉硬化症的老年患者，并经中医辨证分型分为三个证型，分别是脾肾阳虚型、血瘀型以及湿热型，检测各证型组间血脂指标及ABI数值，经过统计分析提示血瘀型和湿热型患者中的总胆固醇、ABI值均高于脾肾阳虚型，因此考虑ABI值可作辨证分型参考指标之一。修丽梅等[28]通过对56例诊断为糖尿病足的患者与22例健康对照组进行激光多普勒血流检查、血糖检查、血脂指标检查,而后经中医辨证分型将糖尿病足组患者辨证分为血脉瘀阻证、寒湿阻络证和湿热毒盛证三个组，经对比发现糖尿病足患者的激光多普勒血流检查、血糖、血脂指标水平均与中医的辨证分型有较密切的联系。林欣潮等[29]对诊断为下肢动脉硬化性闭塞症的58例患者观察，发现下肢动脉硬化性闭塞症中医证型与下肢缺血缺氧水平有相关性。而寒凝证的下肢缺血程度较低,血瘀证缺血情况则居中,以湿热蕴毒证缺血程度为最高。而寒凝证的缺氧水平较血瘀证及湿热蕴毒证低；且差异具有显著性。而在血瘀证与湿热蕴毒证之间，两个证型缺氧水平无明显差别。研究还提示寒凝证患者的组织损害水平和炎性指标低于血瘀证及湿热蕴毒证组患者；该差异具有显著性，而促动脉硬化因子在各个证型间的水平无明显差异。
5展望
综上所述：（1）现有“脱疽”与ABI、Bapwv与相关实验室指标的相关性研究也在不断完善，但目前更多的是倾向于对特定敏感指标的差异性分析，缺乏整体性及系统性。（2）不仅仅是对于“脱疽”而言，其他疾病中医证型亦不完整。中华中医药学会下属的诸分会，虽大部分编有本分会的《中医证型证治指南》标准，但也有部分分会《证型证治指南》不完整，甚至有的分会则完全欠缺《证型证治指南》。（3）既有的“脱疽”中医证型不规范。（4）“脱疽”中医证型不简练，冗长繁琐，可操作性差。（5）“脱疽”中医证型缺乏与现代医学客观指标相互对照、印证，致使推广度受限（西医院临床医师理解、接受致使难以在这些医院推广）。
对策：（1）可予搜集多层级，跨地域医疗机构“脱疽”患者中医四诊、Bapwv、ABI及相关实验室检查指标资料，以期有足够代表性样本量进行研究。（2）根据不同的“脱疽”辨证分型进行统计学的研究分析，寻找不同证型间观察指标的相关性及差异性，运用判别聚类、回归分析等统计学方法进一步规范“脱疽”证型，以期建立相关证型模型。（3）通过研究所得成果，使得中医“脱疽”辨证分型指标更为客观易懂、易用，能为广大医务工作者（包括西医医师）便捷掌握，这利于中医药治疗“脱疽”推广，并为中西医结合之路的关键做出示范。
研究意义：（1）中医“脱疽”证型的确立是进行临床治疗的前提，但虽然目前中医“脱疽”辨证分型已具一定规范化，但缺乏与西医客观指标的相互印证，且有些临床医师对中医的辨证分型把握不准确。（2）探讨“脱疽”中医证型与ABI、Bapwv实验室指标的关系，使中西医结合分期分型辨证，对临床用药具有一定的指导意义，利于提高临床诊疗水平。（3）有利于扩大中医和延伸中医内涵，为传承和发展中医提供新思路，从不同层次、角度进行研究有利于“脱疽”证型更加完善。更可为中医整体对疾病认识与西医对疾病认识构建桥梁，做中西医结合引玉之砖。
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