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摘要：慢阻肺（COPD）是呼吸科常见疾病之一，属中医学“咳嗽”“痰饮”“喘证”及“肺胀”等范畴，后期常发生呼吸衰竭，机械通气是其抢救的重要手段之一，随着技术的发展，已成功的救治了众多呼吸衰竭的危重患者，但是作为机械通气的并发症-呼吸机依赖，仍是临床治疗过程中面临的难题。较多临床研究已针对呼吸机依赖的相关原因进行阐述，本文将从中医病机方面进行分析，以期加用中医治疗可以改善呼吸机依赖患者的预后。
关键词：慢阻肺；呼吸机依赖；中医；病机
本文引用格式：李茂.慢阻肺呼吸机依赖患者中医病机探析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):288.
0引言
机械通气作为抢救呼吸衰竭危重症患者的重要技术，已成功 挽救众多患者生命，但呼吸机依赖作为机械通气常见并发症，严重 影响患者撤机，影响患者预后、增加住院费用、延长住院时间，是临 床治疗难题之一。
1呼吸机依赖的诊断
参照《呼吸机治疗与监护新技术》[1] 评定：①患者实施撤机后 6 h 内出现显著的呼吸窘迫症状及循环性生理功能不稳定，情绪激动，血压增高 >2.7k Pa，呼吸频率 >30 次 /min，心率加快 >20 次 / min，血气显示 p H ≤ 7.30，Sa O2 ≤ 88%，可伴胸闷、大汗，需再次连接呼吸机。
2COPD 患者呼吸机依赖的原因
研究显示 [2-3]，目前 COPD 发生呼吸机依赖主要与以下因素相关：①急性加重次数和呼吸机相关肺炎；②既往 COPD 分级；③心功能分级≥Ⅲ级；④ 应激性溃疡与营养不良；⑤心理因素。
2.1急性加重次数和呼吸机相关肺炎
随着急性加重次数的增加，患者呼吸困难症状加重，肺功能和 活动能力下降，呼吸机依赖的发生机率明显升高。机械通气时间 越长易发生呼吸机相关肺炎，反之发生了呼吸机相关性肺炎，患者 延迟脱机，又易造成呼吸机依赖。
慢阻肺急性加重期及呼吸机相关肺炎时，患者主以咳嗽、咯脓痰、呼吸困难为主要表现，中医学认为，此时患者以标实为主，即痰、瘀为急，如《丹溪心法·咳嗽》说：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”，痰、瘀为其重要病理因素。
2.2既往 COPD 分级
COPD 分级在Ⅲ级以上者，呼吸机依赖的发生率明显增高，随着 COPD 患者病情加重，肺功能储备能力明显下降，极易造成呼吸机依赖。
COPD 分级在Ⅲ级以上者，主以呼吸困难为主，中医学认为， 肺为肾之母，肺肾金水相生。肺虚及肾，肾气不足，病位由肺波及于肾，从而导致肺气胀满，不能敛降。
2.3心功能分级≥Ⅲ级
COPD 患者后期常伴有右心功能不全，出现肝脏、消化道淤血，内环境紊乱，诱发心律失常，造成机械通气时间延长。亦有部 分患者合并左心功能不全，发生肺水肿，引起肺实变，肺顺应性下 降，发生呼吸衰竭，延长机械通气时间。
心功能分级≥Ⅲ级者，主以咳嗽气喘、咯痰、心悸、水肿、唇舌 紫暗等为主症，中医学认为，心肺气虚，行血无力，心血瘀阻。阳虚 蒸腾气化失职，水液内停，外可泛滥肌肤，内可成痰、成饮，阳虚饮 停，凌心射肺，凌心则心悸气短，射肺则咳逆上气。
2.4应激性溃疡与营养不良
患者若发生应激性溃疡，影响营养摄入，易发生营养不良，导 致呼吸机无力，出现呼吸机依赖。COPD 常合并营养不良，对于需要机械通气的患者尤其如此，一方面重症患者常因炎性反应、低氧 血症等情况，使机体分解代谢亢进，能量消耗增加；另一方面长期 缺氧、高碳酸血症、心功能不全、胃肠道瘀血，使胃肠道消化吸收功 能发生障碍，插管后妨碍了正常进食，营养物质摄入不足，加重营 养不良，导致呼吸肌无力，严重影响呼吸功能，造成呼吸机依赖。
中医学认为，脾胃为“后天之本”，脾主身之肌肉、主气血生化， 人体肌肉壮实与否同脾胃的运化功能相关。子病犯母，肺病日久， 伤及脾土之气，脾气不足，脾胃运化功能障碍，必致肌肉瘦削、软弱无力，甚至萎弱不用，故又有“脾虚则肌肉削”之说。
2.5心理障碍
COPD 患者常合并焦虑状态，病情加重时，大多数患者是在意识障碍情况下进行机械通气，待意识恢复时难免从心理上认为病 情危重，从而心理上产生忧虑，出现呼吸机依赖。
中医学认为，慢阻肺病久肺虚，肺虚治节失职，气机升降失常， 影响肝之疏泄，致肝气郁滞。肺虚金不克木，令肝气郁结，肝气过盛，木火反侮金犯肺，肺虚更甚。肝肺相互影响，病情进一步发展。
3COPD 患者呼吸机依赖中医病机分析
呼吸机依赖患者病位主要在肺，可涉及与脾、肾、肝、心。基本病机属本虚标实，肺、肾、脾、心脏亏虚为本，痰浊、水饮、血瘀互结 为标，互为因果。病变首先在肺，继而影响肝脾肾，后期病及于心。 外邪多从口鼻、皮毛入侵，肺开窍于鼻，主皮毛，每多首先犯肺，外邪袭肺，肺气宣降不利，上逆则为咳。肺病及脾，肺脾两虚可致水湿不化，则为痰饮，脾主肌肉，气血生化无源，则见肌肉消瘦。肺失宣降，气机失调，肝失疏泄，肝气郁滞，则见情志不舒、悲思忧郁。 肺为气之主，肾为气之根，肾失纳气则气喘，久则日益加重，呼吸浅促难续，动则更甚。肺朝百脉，助心行血，肺治节失职，可致心脉瘀阻，则为心悸、发绀。
综上所述，临床发病中，上述多种因素、多种病机往往在多个环节相互作用，相互影响，其后形成恶性循环，使病情逐渐加重。 目前西医治疗呼吸机依赖仍为难题，可加用中医辨证论治，共同参与临床治疗，今后有必要进一步研究，提供循证医学证据。
参考文献
[1]黄绍光，邓伟吾，万欢英，等 . 呼吸机治疗与监护新技术 [M]. 北京 : 人民军医出版社，2002:43.
[2]槐永军，王建华，李欣欣，等 .COPD 患者呼吸机依赖相关危险因素分析[J]. 临床军医杂志，2014，42(02):128-130.
[3]朱江，周娟 . 导致呼吸机依赖相关因素及预防对策 [J]. 临床肺科杂志 ,2015,20(10):1845-1847.
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