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摘要：李东垣创立了脾胃学说，提出了“内伤脾胃，百病由生”的著名观点。李东垣擅长从脾胃辨治带下病，他认为脾胃虚损是带下病的根本原因，在治疗上以温补中焦脾胃为主，辅以燥湿、升阳、泻火为治则，李东垣用药灵活多变，但不离脾胃之根本，重用甘温，慎用苦寒之药，李东垣从脾胃辨治带下病的学术思想具有深远的学术价值，可为带下病的治疗提供更多思路。
关键词：李东垣；脾胃；带下病
本文引用格式：刀双婷,郝霞,杨丽娟,等.李东垣从脾胃辨治带下病的学术思想探微[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):278,280.
0引言
李东垣是金元四大家之一，“补土学派”的代表人物，专注于脾胃的研究，他认为饮食失节、寒温不适、喜怒忧恐、劳疫过度是脾胃虚损的常见原因，他认为“人以胃气为本”，强调脾胃为“元气” 化生之源，李东垣在理论与组方上非常重视升发脾胃之气，脾胃居 于中焦，是气机升降的枢纽，脾主升，胃主降，且脾阳之升清，有赖于胃阴之降浊；胃阴之降浊，又有赖于脾阳之升清。脾与胃互为表里，相互为用。这种升清降浊的有序运动是水谷正常运化为精微物质的主要形式。李东垣认为脾胃虚衰是内生百病之根本，带下作为一种局部表现，与湿邪有关，外感湿邪易困脾，湿邪易伤阳气， 可致脾阳不足，运化无权，水湿内生，形成内生湿邪，使带下病缠绵难愈。故李东垣认为脾胃虚损是带下病产生的根本原因，他擅于从脾胃辨治带下病，他的治法及用药均不离脾胃。现笔者就李东垣从脾胃辨治带下病的理论、治法、方药等作如下探讨 [1]。
1带下病成因
李东垣辨治带下病的学术思想与脾胃、元气阴火学说有密切关系 [1]，在其论著中虽未直接对带下病的病因病机进行专门的论述，但从其治法及用药来看，足以体现他擅从脾胃辨治带下病的学 术特点。他认为“脾胃之气既伤，而元气也不能充，诸病之所由生也。”[2] 李东垣在《兰室秘藏·妇人门》中提到：“妇人脾胃虚损……皆由脾胃有亏，下陷于肾，与相火相合，湿热下迫，经漏不止，其色紫黑，如夏月腐肉之臭。”[2] 李东垣认为脾胃虚损是带下病产生的主要病因，脾胃虚损，阳气下陷，伏合阴火，加之脾虚，水湿不化，致使湿热相合下注而成带下淋漓。脾胃亏虚，清阳不升，湿浊停聚， 流注下焦，脾虚气陷日久，也可出现“始病热中，末传寒中”的阴火转化为寒证的现象，引起下焦寒湿，或下焦虚寒，甚至命门火衰，阳气下脱为寒湿带下。
2带下病分类
李东垣将带下分为白带、赤带、赤白带，在《兰室秘藏·妇人门》中提到：“中有白带者，脉必弦细，寒作于中。中有赤带者，其脉洪数疾，热明矣，必腰痛或脐下痛，临经欲行，先见寒热往来，两胁急缩，兼脾胃证出见，或四肢困热，心烦不得眠卧，心下急，宜大补脾胃而升举血气，可一服而愈。”[2] 在《活法机要·带下证》中提到：“赤者，热入小肠。白者，热入大肠。其本湿热冤结于脉不散，故为赤白带下也。”[2] 综合来看，李东垣认为白带多由“寒”作祟，赤带者， 多夹“热”，赤白带则与“湿热郁结”有关。而寒邪则分为虚寒和实 寒（寒湿）。在《兰室秘藏·妇人门》中并没有提到用来治疗赤带的方剂，而李东垣在论述带下时是与崩漏一起进行的，有些方剂又是可以兼治带下和崩漏，故笔者认为此之“赤带”可能与“崩漏”相似，病因与“脾胃虚损、中气下陷、与相火相合，湿热迫血妄行”有关，其治法相同，以补脾胃，泄阴火除湿为主。
从现代对带下性状的分类来看，李东垣辨治带下的类别不够全面，但从他治疗这三种类别的带下病的方法来看，我们可以见微 知著，从疾病的根本，灵活依据兼夹之证，加用辅药，以达标本兼治的目的。李东垣开辟了从脾胃辨治带下病的方法，在他学术思想的基础上才有了后世明代薛立斋《女科撮要》和明代万全《万氏妇人科》中对带下以脾胃论治，明代缪希雍《先醒斋医学广笔记·妇人》明代张介宾《景岳全书 • 妇人规》和清代傅山《傅青主女科》也有带从脾虚而论的说法。现代中医治疗带下过多病的治则以健脾、升阳、除湿为主 [3]，也是继承了李东垣从脾胃辨治带下病的学术思想。
3带下病的治疗
李东垣在《兰室秘藏·妇人门》中提到治疗带下病的方剂较多，共有 11 个 [4]，分别是酒煮当归汤、固真丸、助阳汤、丁香胶艾汤、当归附子汤、调经补真汤、延胡苦楝汤、桂附汤、补经固真汤、温卫补 血汤、四圣散等。这 11 个方剂多从脾胃入手，用药灵活，多用温补、燥湿、升阳、泻火等药物治疗带下病。
3.1寒湿带下
对于寒湿带下，李东垣采用酒煮当归丸和固真丸等温补中焦脾胃，升阳泻火。他认为白带为“寒湿乘其胞内”[2] 所致，提出“治法当大泻寒湿”，对于药物的剂型，由于寒在下焦，他提出“以丸药治之”，“治宜缓，大忌汤散”，方用固真丸大泻寒湿。固真丸治“白带久下不止，脐腹冷痛”药用酒制白石脂、白龙骨燥湿，炮干姜大 热辛泻寒水，以黄柏之大寒为因势利导并泻阳明经伏火，体现了寒 热并用之旨，使大热之药不至于伤胃，助生他疾，柴胡、芍药引药入 肝经，防辛热之药太过，柴胡亦有升阳举陷之功，又加当归养阴微 泻肝经阴火，和其血脉，服药法中还嘱咐“无令胃中停滞，待少时 以早饭压之，是不令热药犯胃。忌生冷硬物、酒湿面。”这体现了 他在治疗疾病及用药的过程当中时时固护脾胃的特点。如书中描 述，酒煮当归丸是用来治疗“白带下注，腰以下如在冰雪中，以火焙炕，重重厚棉衣盖其上，犹寒冷，不任寒之极也”[2]，其为寒极在下焦之症，本方具有温中祛寒，升阳泻火、燥湿之功。
3.2虚寒带下
对于虚寒带下，李东垣立助阳汤，助阳汤主治“白带下，阴户中痛，空心而急痛，身黄皮缓，身重如山，阴中如冰。”[2] 从李东垣所描述的症状可以看出，此之白带是由脾胃虚寒，脾阳不足，久之导致肾阳不足，下焦虚寒失于温煦，故“阴户中痛，阴中如冰”，中阳不运，胸阳不振，故“空心而急痛”，脾胃虚弱，水谷精微不能荣养肌肤或水湿内停，泛溢肌肤则“身黄皮缓”，湿性重浊，困遏肌肤，故“身重如山。”助阳汤药用生黄芩泄阴火燥湿，干姜、高良姜温补中焦脾胃，使水湿得以温运，真武汤中的“附子”，苓桂术甘汤中的“桂枝”均有温阳利水之旨，李东垣运用干姜、高良姜亦体现了温阳运水之功。陈皮、柴胡升阳举陷，恢复脾阳的升清功能，防风为祛风药，取其燥湿之功，郁李仁、白葵花旨在使其油腻之性滋益津液，防带下过多，日久血海将枯，津液不足。当归附子汤是李东垣用来治疗赤白带下的代表方剂，从当归附子汤的用药来看，也主要是以温中祛寒为主，故笔者认为赤白带下的产生亦和脾虚气陷，阴火寒化，下焦虚寒有关。此外调经补真汤、延胡苦楝汤、补经固真汤等也主要是以温补中焦脾胃为主，药味相似。如白带腥臭， 多悲不乐，用桂附汤。
4李东垣治疗带下病的用药特点
李东垣在治疗带下病的药物选择上独具风格，他喜用大量的温热药物如干姜、高良姜、附子、茴香等以温补中焦脾胃，恢复脾胃自身运化的功能，则水湿之邪得以温化。出于固护脾胃的理念，苦寒药应用较少，还强调用酒洗、酒炒、酒浸等办法来减缓其苦寒之性。他还擅从阴阳四时之象来阐发中药药理，掌握四时阴阳升降之理，按“药类法象”[5] 中的“风升生”、“热浮长”、“湿化成”、“燥降收”、“寒沉藏”等五象理论进行组方用药，在升举阳气的药物上， 他治疗带下病多采用防风、羌活、升麻、柴胡，意在取其防风、羌活“风能胜湿”之功，与升麻、柴胡同用升发阳气，升阳除湿，升清降浊。他在《脾胃论·随时加减用药法》中提到：“清气在阴者，乃人之脾胃气衰，不能升发阳气，故用升麻、柴胡助辛甘之味，以引元气上升。”[2]又以陈皮、甘草甘温培土，资元气，元气得升阴火自降，即“甘温除热”法治之。总体来看，李东垣治疗带下病以温阳药物为主，旨在使脾阳恢复，恢复运化水湿功能，此外，温热药物亦能够温化水湿，使带下量减少，从带下产生的根源治疗带下病。
5结语
带下病若缠绵难愈可严重影响女性的身心健康及生活质量，故提高本病的治疗效果是医患双方共同的期望，李东垣重视脾胃的学术思想对带下病的治疗具有重要的指导意义，笔者通过在临床上对带下病患者的观察和病史详询发现，此类患者大多罹患脾胃疾病，由此推测脾胃病与带下病的发生之间或存在一定的相关性，将李东垣从脾胃辨治带下病的学术思想运用到临床上，改变“见带止带”“见湿利湿”的定势思维，或可大大提高带下病的临床治疗效果。
参考文献
[1]耿丹丹,杜惠兰.浅谈李东垣妇科病学术思想及用药特点[J].中国中医基础医学杂志,2017,23(11):1524-1526.
[2]王国辰.李东垣医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2006:7-8.
[3]谈勇.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2012:126-127.
[4]何广益,田杨,张诗晗,等.李东垣《兰室秘藏》妇科学术思想与用方用药探析[J].长春中医药大学学报,2017,33(6):861-864.
[5]张元素,李东垣.珍珠囊·珍珠囊补遗药性赋[M].伍悦,点校.北京:学苑出版社,2011:199-204,57.
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