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摘要：查阅近年来国内外关于盂肱关节骨缺损的治疗进展，并进行分析总结。分析治疗盂肱关节骨缺损的方式，分保守治疗和外科治疗，而外科治疗又根据患者的年龄、期望值、损伤类型、部位等分为Bristow-Latarjet术、旋转截骨术、关节囊紧缩术、Remplissage术、肱骨头垫块填充术、肱骨头成型术、关节置换术等。对肩关节脱位导致盂肱关节骨缺损的治疗作一综述。得出盂肱关节骨缺损的治疗方式多样，但对待每一个体需全方位评估患者自身条件及局部盂肱关节骨缺损的情况，个性化治疗方能最大程度的恢复肩关节的稳定性。
关键词：肩关节脱位；盂肱关节；骨缺损；治疗进展
本文引用格式：秦晓平,赵家珍,庄永敬,等.肩关节脱位致盂肱关节骨缺损的治疗进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):155-158.
Treatment Progress in Bony Defect of Glenohumeral Joint Caused by Shoulder Dislocation
QIN Xiao-ping1,ZHAO Jia-zhen2,ZHUANG Yong-jing1,XING Yong-ji1,ZENG Chao1,CHEN Yi1,XU Xiao1,LIU Xiao-hong1,TAN Hong-bo3*(1.74 Group Military Hospital of PLA,Guangzhou Guangdong;2.Haizhu District Stomatological Hospital,Guangzhou Guangdong;3.department of orthopedics 920 Hospital of PLA,Guangzhou Guangdong)
ABSTRACT:To review the treatment progress of glenohumeral joint bone defect at home and abroad in recent years,and to make analysis and summary.Analysis of the treatment of glenohumeral joint defects,divided into conservative treatment and surgical treatment,and surgical treatment according to the patient's age,expectation,type of injury,location and so on,divided into Bristow-Latarjet surgery,rotating osteotomy,capsulotomy,Remplissage surgery,humeral head pad filling,humeral head plasty,joint placement.Change of operation,etc.This article reviews the treatment of glenohumeral joint bone defect caused by shoulder dislocation.It is concluded that the treatment of glenohumeral joint bone defect is various,but for each individual,it is necessary to evaluate the patient's condition and local glenohumeral joint bone defect in an all-round way.Individualized treatment can restore the stability of shoulder joint to the greatest extent.
KEY WORDS:Shoulder dislocation;Glenohumeral joint;Bony defect;Treatment progress
0引言
盂肱关节脱位涉及肱骨头的骨缺损首次报道于19世纪，但直到1934年“由于外伤导致的肩关节前向不稳继发肱骨头后外侧压缩骨折”才被首次描述[1]。在1940年，hill和sachs对这种损伤作了进一步阐述，并在肩关节前后位X片上发现了该损伤的存在，并由此定义为hill-sachs损伤[2]。肩关节脱位的发生率与hill-sachs损伤成一定比例，有文献指出首次脱位时hill-sachs损伤发生率为65-67%，而再次脱位后hill-sachs损伤发生率则达到了84-93%[3]。
Hill-sachs损伤的大小和部位是引起肩关节不稳症状的重要参考量。Hill-sachs损伤的平均大小为22mm长×5mm深，其引起关节失稳的临界尺寸为4cm长×0.5cm深（中度损伤），4cm长×1cm深（大损伤），大于肱骨头表面积的20-25%，深度超过肱骨头直径的16%和体积大于250mm3或者1000 mm3[4]。生物力学研究发现伴有面积小于12.5-25%盂唇骨缺损同样引起肩关节不稳，同时指出37.5-50%hill-sachs损伤需要人工材料重建才能恢复肩关节的稳定性[5]。决定hill-sachs损伤严重程度的两个主要因素：脱位的频率和产生的应力量。在每一次脱位后关节囊和盂唇会变得薄弱，由此产生的盂肱关节两极损伤需引起重视，有文献指出啮合性Hill-sachs损伤的患者在单纯行bankart修补术后的复发率高达100%[6]，所以损伤无论在肱骨头侧还是盂唇侧，哪里有缺损，就必须处理以求完全稳定。当前肩胛盂骨缺损的治疗相对简单，往往通过开放的Latarjet术和Bristow-latarjet术或者Bristow术。而肱骨头骨缺损容易被忽视，不恰当的治疗将造成肩关节持续不稳，并且术后复发率高[7]。所以进一步获知并认识盂肱关节骨缺损、尤其是肱骨头侧骨缺损的治疗方式显得尤为重要。
1治疗方法
1.1保守治疗
肩关节脱位后发生的骨性缺损是否可以保守治疗，目前充满争议。这基于患者因素和医源性因素。前者包括活动水平、起病慢性过程、解剖特点等。在绝大多数患者中，非手术治疗是可以尝试的，包括在物理治疗的初期限制肩关节运动。对于Hill-sachs损伤的老年患者，以及手术、麻醉等风险系数较高和患者期望值较低的个体，最好的治疗方式是广泛的物理保守治疗，并且康复的关键必须集中在提高三角肌和肩袖肌群的功能，同时顾及肩胛骨的稳定。
1.2外科治疗
外科治疗的目标是通过侵入性小的手术来降低肩关节的不稳定状态。许多外科术式充满技术挑战，主要是出现肩关节再发失稳和关节活动度降低的风险。所以进行外科手术前需严格考量如下因素：损伤的面积、位置、患者的年龄和期望值、损伤部位是盂肱关节两侧还是单侧、骨质量以及以前是否接受过关节稳定手术。
关节镜下单纯bankart修补术曾被认为是治疗骨缺损小于肱骨头表面20%的hill-sachs损伤的有效术式，而大于关节表面30%的缺损需要采用肱骨头旋转截骨术、骨软骨移植术、关节成形术，对于大于肱骨头表面40%的骨缺损，解剖重建术或者关节成形术要根据患者年龄而定，对于双极缺损的患者一个需要考虑的是每一处缺损的相对贡献值，处理最有问题的缺损或双侧均需求的[8]。
对于hill-sachs损伤的患者寻求关节稳定的两种主要方式，一是降低肱骨头外旋的范围，二是填补肱骨头的缺损。前者包括紧缩前方软组织或者肱骨头旋转截骨这种非解剖重建方式；后者包括骨移植或软组织移位至缺损区域，或者经皮肱骨头成形术。
Bristow-Latarjet术是将喙突移位至盂唇前缘以此来有效加强关节弧度而阻止hill-sachs损伤撞击的术式。这里有一个长期的随访数据说明此手术的成功之处[9]。此术式的缺点是肩关节外旋功能的丢失、移植骨喙突的骨溶解和盂肱关节炎。另外此术式是非解剖的修复，日后翻修时会增加手术难度。
1.2.1旋转截骨术
1984年weber等[10]首先描述了肱骨近端旋转截骨的案例，该术式适用于中重度Hill-sachs损伤（2.0cm×0.3cm<损伤面积<4.0cm×1.0cm），并且年轻、活动量较大的复发性肩关节前脱位患者。该术式稳定关节的原理是通过肱骨头内旋20°-25°截骨和缩短肩胛下肌腱保持肱骨头处于相对内旋位，减少肩关节外旋，阻止Hill-sachs损伤部位与肩胛盂啮合，从而预防肩关节脱位。Weber等[10]对180例经该术式治疗的肩关节脱位患者平均8年随访，发现临床效果较好，再脱位发生率仅为5.7%，平均外旋受限<5°，大多数患者无明显的力量和功能缺失，肩关节Rowe评分优良率为90%，该术式的主要缺点是切口大，软组织修复技术难度高，且对于年轻患者需二次手术取出钢板。常见并发症主要是肩关节再脱位、旋转不良、骨折延迟愈合和不愈合、创伤性关节炎等。Flury等[11]对34例该术式治疗的肩关节不稳患者进行平均14.5年随访，发现26%的患者需行假体置换术，总体关节退变发生率高达91%，远高于未实施该手术及行其它术式者，并认为前方软组织结构过度短缩导致肱骨头后方移位产生偏心负荷，以及肱骨头过度内旋造成了盂肱关节解剖学改变，随之导致肱骨小结节与肩胛盂前方撞击产生关节退变，因此建议手术时肱骨头内旋角度不应超过20°。
1.2.2关节囊紧缩术
1948年Osmond-Clarke[12]首次介绍了开放术式下将肩胛下肌关节囊重叠缝合方式，通过缩短肩胛下肌和前方关节囊限制关节外旋，并在关节前方形成肌肉、关节囊双重结构来增加肩关节稳定性。该术式操作相对简单，学习曲线短，缺点是未对盂唇损伤进行处理。为了获取前方肩关节的稳定性，后来学者们多数情况下采取关节囊紧缩结合bankart修补术，这虽然避免了肱骨头的撞击，但终究不是一个解剖治疗方式，有文献也报道了在关节镜bankart修补和关节囊紧缩术后关节失稳存在13.2%的复发率[13]。复发的危险因素包括手术时患者的年龄、盂唇侧骨丢失的严重程度和啮合性Hill-sachs损伤的存在，这同其他的关于肩关节过度松弛的研究具有相似性，即肩胛盂骨丢失大于25%复发几率增加[13]。开放行关节囊紧缩看似复发率低，但是它限制了肩关节外旋运动和增加了关节炎的可能性[14]。此外，由于肩关节前方结构过度短缩可能出现肩关节后向半脱位。
1.2.3Remplissage术
在1972年，Connolly[15]开放术式下将肱骨大结节的冈下肌部分填塞到肱骨头缺损处，使关节内肱骨头缺损转变为“关节外”。Wolf and Pollack[16]是最先用“remplissage”词来描述该术式的学者，是将后侧的关节囊和冈下肌用缝线将其固定在hill-sachs缺损处，以此提供机械阻挡来防止关节失稳。2008年Purchase等[16]将该方法在关节镜下操作，并将此命名为“Remplissage术”，该技术对于合并盂唇侧缺损小于25%的hill-sachs损伤有效。在2009年，Koo等[17]将该技术改进-运用双滑车褥式缝合技术，植入双锚钉，并以锚钉作为滑轮，将缝线交叉褥式打结，将冈下肌腱性部分而非肌肉固定，这就减少了对冈下肌腱的切割，降低了由于缝线捆绑造成的肌肉血管坏死的风险。而对于肩胛盂缺损少于20-25%的中重度hill-sachs损伤患者，Remplissage联合bankart修补术是成功治疗盂肱关节骨缺损的处理方式[18-20]。一些学者分析了Remplissage术式对于肩关节稳定性和活动度的影响，并认为对于大于45%缺损，Remplissage术消除了啮合的存在，提高了关节的稳定性，但是丢失了一部分关节活动度[18-20]。通过与术前活动范围和单纯行bankart修复术比较，一些学者[21-23]证实了外旋和内旋的丢失在统计学上是微不足道的，并且68-80%的患者回归了以前的运动水平，包括一些过顶的运动[21,24,25]。近来一些通过Remplissage术来处理啮合性Hill-sachs损伤案例，虽然部分患者抱怨丢失了部分活动度，但65.5%的患者恢复了投掷运动，总的来说术后5年存在11.8%的关节不稳发生率。同样的研究指出95.5%的患者在术后7个月恢复了完全的运动，但后侧入路是否会增加盂肱关节炎发生这需要长期的随访研究来评估[26]。现大多数学者赞同hill-sachs损伤≥25%，且盂唇前缘骨质缺损<20%-25%行Remplissage术，而盂唇前缘骨质缺损>25%需切开行Latarjet骨移植手术，以扩大盂肱关节的接触面积[27,28]。国内范华强等[29]认为Remplissage术适应证为（1）hill-sachs损伤>25%，或关节镜下探查发现啮合性hill-sachs损伤的存在，且关节盂前缘骨质缺损<25%，可行Remplissage术+Bankart修复术；（2）对于肩关节前脱位各种术式术后复发，且存在hill-sachs损伤的患者，Remplissage术可作为一种补救措施。对于关节盂前缘骨质缺损>25%的患者，行Latarjet等关节盂前缘骨质修补术后一期行Remplissage术，这能否降低术后复发率，是否存在过度治疗，目前尚无定论。
1.2.4肱骨头垫块填充术
借助骨软骨移植物来填充肱骨头缺损处称为肱骨头重建术，原理是通过恢复肱骨头的解剖来阻断盂唇边缘啮合性骨缺损的发生。运用此术式处理伴或不伴有盂唇侧骨缺损的hill-sachs损伤，文献少有报道。此手术的优点是没有显著改变关节运动学状态下，恢复了关节表面的完整性和机械稳定性，并且对后期进行的关节置换影响小，这将是比非解剖重建更有优势的地方。
这种手术同样充满挑战，包括三角肌延长入路切断肩胛下肌和关节囊的剖开，会产生囊肿形成、移植物吸收、骨折不愈合、金属物失效等风险[30]。Miniaci等[31]描述了18例患者用同等大小的骨软骨材料来行肱骨头重建，在2年随访过程中，2例因不良反应而将螺钉取出，18例均未出现关节失稳，患者几乎恢复正常运动。Chapovsky和Kelly[32]报道了1例16岁男性患者因前方关节镜入路修补失败后改行关节镜下同种异体骨移植的hill-sachs损伤患者，术中沿着hill-sachs缺损区域植入3枚骨-软骨柱，术后未出现不适并且在术后1年该患者恢复了篮球运动。这项技术的优点是侵入性小，但它受限于hill-sachs损伤的面积，大量铆钉的应用改变了生物力学的稳定特别是剪切应力，并且两钉之间骨缺损将持久存在。
Kropf和Sekiya[33]描述了另外一种前方关节镜下骨软骨材料重建肱骨头的技术。他们建议关节镜下bankart修补同时测量肱骨头的缺损面积。在这个平台上，外科医生可以先行术前计划的手术操作，日后再行肱骨头的重建。他们报道了在首次bankart修补术后6周再行同种异体骨移植的病例，尽管造成了后外侧三角肌和冈下肌的撕裂，但是螺钉顺利的敲入了既定的位置，达到了满意的临床效果。这项技术的优点一是采用后方入路从而避免了前方结构损伤，二是减少了肱骨头的过度旋转从而降低血管损伤的风险。在其他一些研究中，早期的手术介入能避免关节炎发生和尽可能多的保留关节功能。需要指出的是多大面积的骨缺损需借助此方法才能更符合生物力学要求，这需要我们更深入的研究。
1.2.5肱骨头成型术
2005年Kazel团队[34]报道在尸体模型中通过纠正hill-sachs损伤的面积以此来获得肩关节的稳定性。它通过抬高塌陷处缺损和借助骨移植材料来解除了hill-sachs的啮合并保留了肱骨头剩余骨量。除此以外，Re和Mehta[35,36]证实了三角肌入路下肱骨头填塞来降低hill-sachs损伤的有效性。Mehta团队在处理陈旧性hill-sachs损伤方面，获得了良好的早期效果。Sekiya等[37]加做前方皮质窗开口使得该技术进一步延伸。需要指出的是缺损处完全纠正那是不可能的，仅仅是将大的缺损转化为小的缺损。在另外的尸体研究中，18具肩关节行医源性hill-sachs损伤，继而行肱骨头球囊成型术，结果hill-sachs骨缺损的体积由术前的1515.5mm3降到术后的31mm3，即下降了肱骨头初始大小的99.3%[38]。这种经皮技术的优点是侵入性小，无需旋转截骨，无需紧缩前方关节囊，并且不受移植物大小的影响和无需将冈下肌移位，通过修复肱骨头的凹面和关节弧度的长度，在没有改变几何形态的前提下消除了盂肱关节的啮合。它潜在的局限是可能不适用于大的hill-sachs缺损，或者骨量显著减少、软骨下骨缺损的患者。其他潜在的并发症包括关节表面的进一步破坏、骨折、腋神经损伤，甚至由于较高的气囊压力所产生的筋膜间室综合征。
1.2.6关节置换术
肱骨头缺损大于40%将导致肩关节复发性脱位和永久性失稳，所以首先考虑关节置换术来行肱骨近端重建。涉及关节失稳的hill-sachs损伤或盂唇缺损仅有少量关于肱骨头半肩或者全肩置换的报道[39-42]。对于存在盂肱关节炎和骨质疏松的老年患者，半肩或全肩置换是最佳选择，通过置换术，患者能够获得更大的肩关节活动度和更好的疼痛控制，这些可能是优于重建手术的地方。
一篇关于肩关节前向不稳的通过半肩置换术或全肩置换术治疗的11例（5例半肩，6例全肩）病例报道[39]，最终8例结果优异，3例一般，在接下来的4年随访中，5例出现了7种并发症。由于肩胛侧假体松动，4例出现了肩关节前向脱位，2例去除了肱骨侧金属假体及聚乙烯衬垫。对于hill-sachs损伤肱骨头缺损面积大于40%的年轻患者，肱骨头表面置换也是一种好的选择。Raiss等[43]报道了10例创伤导致肩关节前脱位，采用肱骨头非骨水泥置换术平均随访2年的患者资料，无1例出现假体松动，并且均获得了满意的临床效果和较低的并发症发生率。肱骨表面骨缺损大于45%是此手术的禁忌症，这个时候需要考虑半肩或者全肩置换术。Gavriilidis等[44]对肱骨头表面破坏大于45%的有症状的患者采取了关节置换术。10例患者接受了半肩、2例全肩关节置换术，在术后平均37.4个月的随访中，肩关节功能和患者的满意度均提高了，并且没有失稳发生。1例患者在术后36个月接受了聚乙烯衬垫的更换术。2例患者出现了肱骨头的位移但均无需翻修。作者们大都建议50岁以下的年轻患者更适合做保头术。对于年轻患者另一种方法是借助移植来重建肱骨头缺损。在一篇2例的个案报道中，Grondin P等[45]用hemiCAP金属移植物来覆盖大的Hill-sachs缺损区域，同时行Latarjet术辅助稳定，2例均获得了好的临床效果。需要指出的是骨量的保护是有益的，它会使将来翻修变得容易，使关节表面恢复正常不再困难，尤其在骨软骨移植物精细化匹配关节弧度方面，但是对于假体长期生存率的随访结果目前还不得而知。
1.2.7新技术
椎体后凸骨水泥成形术，经常被用于椎体压缩性骨折的治疗，近来在尸体研究中该项技术也被应用于降低hill-sachs损伤，此手术是经肱骨骨隧道用球囊扩张器复位塌陷的hill-sachs损伤，并行骨水泥填充支撑，以此来达到解剖纠正的目的[46-47]。这种侵入性小的手术，降低了其他术式对周围组织的破坏，不失为一种好的治疗方法。但此技术在应用于正常个体时可能会有所区别，并且仅适用于急性损伤，目前随访时间短、例数少，可能会产生“鸡蛋壳”效应，远期效果有待观察。
2特殊类型-反hill-sachs损伤的治疗
后向肩关节不稳临床上少见，发病率不足5%，大约30%的后向脱位将导致肱骨头前中上压缩骨折，它如同hill-sachs损伤会涉及骨或韧带的损伤一样，故命名为反Hill-sachs损伤[48-49]。与前方脱位比较，反Hill-sachs损伤破坏性更大。这种脱位经常继发于高能量创伤、跌落、癫痫病发作和电击伤。癫痫发作时，内旋肌相对紧张而外旋肌变弱，肩关节会绞锁在后脱位而不可复位，患者来诊时会托住他的前臂和内旋的肩膀，肩关节正侧位可见典型的“light bulb”征，CT和MRI对于判断肩关节复合型损伤提供了重要参考。对于缺损小于20%反hill-sachs损伤，可以通过中立位制动或限制肩关节外旋的非手术的方式处理4周[48]，慢性脱位的老年或者运动量要求不高的患者，处理原则以减轻疼痛和维持日常生活所需的活动度为宜[50]。在所有的关节脱位中，复发性的失稳必须借助外科手术来稳定，仅仅修补关节囊和盂唇是不够的，特别是存在肩关节后位的绞锁，在许多案例中，翻修率接近20%。损伤达肱骨头周径的50%以上需借助解剖重建的技术或者关节置换术[51]。对于小的压缩骨折传统的治疗方式包括肩胛下肌的分离和Neer modification术或者前方开放入路将小结节移位到肱骨头缺损区域，借助螺钉进行固定-改良McLaughlin术。朱戈等[52]通过临床实践研究发现，应用改良McLaughlin术治疗肩关节后脱位并反hill-sachs损伤患者6例效果显著，随访1-3年，无关节失稳及肩关节后脱位发生。这些术式均使肩关节获得了坚强的稳定，但有20-40%的案例不够成功[51,53-54]。Neer modification术式的并发症包括改变解剖后肩胛下肌功能的紊乱，再次行关节成形术时会使手术难度增加。而改良McLaughlin术，对于肱骨头缺损大于45%的患者，小结节的移位并不能充填缺损区域的大小，肱骨头完整性并未完全恢复，反而易引起创伤性关节炎。在2006年，Krackhardt等[55]报道借助缝合锚钉在关节镜下将肩胛下肌转位到缺损区域的方法，它填补了骨缺损，防止了内旋时肩关节过度伸展，避免了再次脱位，12例均未出现明显并发症。如同前方脱位一样，旋转截骨治疗后方不稳也可获得相似的结果，它允许改善肩关节活动范围，但是外旋受到限制，由于存在技术性难题和血管性损伤风险，这项技术很少应用。对于肩关节后方不稳的患者，后方骨性阻挡也是一种好的治疗方法，虽然这会增加盂肱关节炎的风险，但是短期的临床效果较好，且关节脱位复发率较低。对于反hill-sachs中重度20-40%缺损，骨软骨的移植同样被考虑。自体股骨头的移植物填塞在反Hill-sachs损伤的缺损区域可获得好的功能效果。Diklic等[56]展示了13例后方不稳并肱骨头关节表面缺损25-50%的案例，通过股骨头的移植物对缺损处进行了重建，在平均4.5年的随访期间，肩关节疼痛获得了缓解，关节得以稳定。这项技术的局限性是它需要良好的肱骨头的骨质量和不存在盂肱关节炎。在最近的一项研究中2例患者压缩处缺损（缺损小于35%）抬高后用allomatrix骨人工材料填塞，然后用螺钉固定，在术后最初4周内限制内旋，然后功能锻炼不受限制，在2年时关节功能评分是优异的[57]。作者们的初衷是这项技术能够运用于中度缺损的反hill-sachs损伤（20%-40%）。在最近的研究中[58]，后向肩关节脱位7-8周的中度缺损（40%）的6例男性患者，接受了自体骨移植术，在术后4个月时所有患者均返回工作岗位，3例患者通过放射学观察获得了满意的临床效果，1例患者在术后8年进展为骨性关节炎随后接受了关节置换术，2例移植物塌陷的患者接受了关节置换术。
3结论
肩关节脱位同骨缺损两者互为影响、相互作用，肩关节的反复脱位会加重骨缺损的严重程度，而盂肱关节骨缺损会使肩关节稳定性降低。骨缺损的治疗需顾及患者的年龄、期望值、肱骨头侧和盂唇侧缺损的大小和部位等，考虑盂肱关节骨缺损的相对贡献值会使手术方式更加明确；解剖重建和非解剖重建均能改善肩关节功能，每一术式都有其优缺点，遵循个性化原则因地制宜方能最大程度的恢复肩关节的稳定性。
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