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摘要：目的通过双肺同期大容量肺灌洗术后生活质量调查，评估大容量肺灌洗疗效及安全性。方法对我院2009年4月至2018年8月进行的821人995例次全肺灌洗术后就临床症状、肺功能、胸片、并发症等情况进行回顾分析，并随机抽取未予以肺灌洗或不能进行肺灌洗的尘肺患者400例做对照。结果灌洗患者远期随访咳嗽、胸闷、气促等临床症状均有不同程度减轻，体重和劳动耐力有增加，感冒次数减少，远期疗效持续巩固；灌洗液显微镜下观察每侧肺平均清除粉尘3000-4000 mg，游离二氧化硅100-300 mg；肺通气功能有增加，大小气道阻力减小，弥散功能有增强，最大通气量略增加；X线胸片病变进展较未行肺灌洗患者缓慢；并发症方面：术后肺部感染、肺结核、慢性阻塞性肺病、肺心病、,肺癌发病例数较对照组减少，术后随访自发性气胸14例，为双肺同期大容量肺灌洗术后远期并发症中唯一较对照组高。结论双肺同期大容量肺灌洗术是治疗尘肺病的有效方法之一，严格掌握适应症、禁忌症，规范操作可降低不良反应，确保肺灌洗安全。
关键词：双肺同期大容量肺灌洗术；尘肺病；并发症；生活质量
本文引用格式：刘纯平.995例双肺同期大容量肺灌洗术并发症及生活质量调查[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(58):15-16+30.
Complications and Life Quality Survey of 995 Cases Simultaneous Large Volume Bilateral
Lungs Lavage
LIU Chun-ping
(Internal Medicine Department No.2,Yibin City Mine Emergency Hospital,Yibin,Sichuan,644501)
ABSTRACT：Objective To evaluate cuaritve effect and safety of large volume lung lavage based on life quality survey after simultaneous large volume bilateral lungs lavage.Methods Review and analyze clinical symptoms,pulmonary function,chest radiographs and complications of 995 cases subtotal lung lavage patients from April 2009 to August 2018 in our hospital,and choose 400 cases with no lung lavage randomly as control group.Results Clinical symptoms of cough,chest tightness and breath shortness were alleviated in different degrees during long-term follow-up,weight and labor endurance increased,number of colds decreased,long-term curative effect continued to consolidate.Average dust removal of each lung was 3000-4000 mg and free silicon dioxide 100-300 mg under lavage liquid microscope;pulmonary ventilation function increased,resistance of small and small airways decreased,diffusive function was improved.Maximum ventilation volume increased slightly,progression of chest X-ray lesions was slower than without lung lavage.Complications included pulmonary infection,pulmonary tuberculosis,chronic obstructive pulmonary disease,cor pulmonale,lung cancer cases were less than control group.Postoperative follow-up showed 14 cases of spontaneous pneumothorax,which was the only long-term complication higher than control group.Conclusion Simultaneous large volume bilateral lung lavage is one of effective methods in treatment of pneumoconiosis.Strict control of indications and contraindications and standardized operation can reduce adverse reactions,ensure safety of lung lavage.
KEY WORDS：Simultaneous large volume bilateral lung lavage;Pneumoconiosis;Complications;Life quality
0引言
尘肺是严重危害工人健康的职业病，多由于吸入游离二氧化硅粉尘所致肺组织广泛纤维化为主的全身性疾病，临床表现为进行胸闷、气短、咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难等症状，患者机体抵抗力逐渐下降，反复容易出现呼吸道感染、并发肺结核、肺气肿、肺大泡、气胸、肺心病、呼吸衰竭等加重尘肺病进展，最后完全丧失劳动能力及自主活动能力，目前尚无治疗尘肺病的特效手段，很多患者后期因持续缺氧、呼吸困难，被迫端坐呼吸，被形容为“坐着死去”的那群人[1]。而大容量肺灌洗术可将患者滞留于肺泡内的粉尘、游离二氧化硅以及吞噬粉尘受累的尘细胞排出体外，恢复呼吸道通畅，改善肺通气等功能，为一种针对临床症状及病因治疗的有效方法[2]。
1资料与方法
1.1一般资料。抽取四川省宜宾市矿山急救医院2009年4月至2018年08月共计821名患者行全肺灌洗995例次，其中男816例（单例患者行2次灌洗的84例，单例患者行3次灌洗的3例），女5例，年龄26-62岁，平均44岁，所有灌洗患者均有不同程度肺间质纤维化，其中煤工尘肺患者840例，石英砂肺87例，石匠及石粉肺62，铁匠肺1例，玉石粉肺1例，肺泡蛋白沉积症2例，溺水后砂石肺1例，粪水吸入肺炎1例。肺灌洗术前常规进行血分析、血液生化、动脉血气分析、出凝血时间、心电图、胸片或胸部CT、腹部彩超、肺功能全套等检查，患者均无心肾疾患、严重气管支气管畸形、活动性肺结核、气胸、肺部感染、肺空洞、巨大肺大泡等尘肺灌洗禁忌症，术前综合评分0-4分，单项评分最高不超过4分，充分评估术前安全。
1.2灌洗方法。严格按照《大容量肺灌洗术医疗护理常规疾操作规范》[3]，术前半小时予以地西泮、阿托品肌注，患者仰卧位，采取静脉复合麻醉，快速诱导后插入双腔支气管导管，测定双肺气道压和肺顺应性，应用PB-840呼吸机管理容量模式，一侧肺予以PB-840呼吸机纯氧通气，一侧肺予以37℃生理盐水反复灌洗，每次放入1000 mL灌洗液，每3000 mL后行灌洗肺间歇纯氧加压通气，予以PEEP 2.5-4 cmH2O，并给予负压吸引2次，如此反复3次共计灌入液体约12000 mL或直至灌洗液清亮，灌洗肺最后一次予以间歇纯氧正压通气和负压吸引交替进行20分钟，其后间歇正压通气更改为双肺通气，PEEP加大为8 cmH2O通气30分钟，继续双肺通气约30-60分钟，听诊灌洗肺呼吸音恢复，无湿罗音，测单侧气道压小于30 cmH2O，复查血气分析氧分压符合灌洗条件，再次对位双腔支气管导管，按前侧肺同方法行第二侧肺灌洗，双肺灌洗毕予以双肺正压通气，PEEP8 cmH2O持续30分钟，其后据血氧饱和度和肺部情况，予以小PEEP 2.5-4cmH2O持续通气达到拔管条件，待患者意识恢复、能自主呼吸、肌力恢复、自主潮气量6 mL/kg/h，生命体征平稳后，予以拔出双腔导管。平均手术时间6-10小时。返回病房后继续予以面罩加压吸氧，保持呼吸道通畅，及时有效排痰，留置尿管，予以预防感染、止咳祛痰、维持水电解质平衡等处理，注意保暖，避免受凉。术后6小时予以低流量吸氧、半流质饮食，据病情可拔出尿管自行排尿。术后3-4日可安全出院。
2 结果
我院自2009年04月开展双肺同期大容量肺灌洗术至今，共计行全肺灌洗995例，随着肺灌洗技术不断成熟，操作更加规范，术中不良反应逐年减少，术中无1例出现死亡，经统计：术中出现低氧血症68例，肺渗血16例，通气肺漏水26例，低钾血症89例，心动过速12例，低血压6例，高血压12例，支气管痉挛68例，胸腔积液2例，术中自发性气胸2例；灌洗患者术前无明显呼吸道症状的术后短期出现痰液增多、咳嗽略加重、胸闷、胸痛、双眼胀痛、疲倦、肢体乏力等症状，术后短期出现痰液增多102例，咳嗽加重45例，双眼胀痛40例，胸痛82例，尿路刺激征54例，咽痛及声音嘶哑40例，呼吸困难4例，灌洗术后2-4日症状减轻，术后3月后基本恢复正常；术后3-4年发生自发性气胸14例；灌洗液显微镜下观察每侧肺平均清除粉尘3000-4000 mg，游离二氧化硅100-300 mg；远期疗效：肺通气功能增加10%-15%，大小气道阻力减小5%-8%，弥散功能有增强5-10%，最大通气量增加3%-5%（表1）；远期随访咳嗽、胸闷、气促等临床症状均有不同程度减轻，体重和体力有增加，感冒次数明显减少，X线胸片病变进展较未行肺灌洗患者缓慢，疗效持续巩固，术后生活质量均得到不同程度改善（表2）。
咳嗽：0、无；1、轻度咳嗽白天间断咳嗽，不影响正常生活学习；2、中度咳嗽：介于轻度重度之间；3、重度咳嗽：昼夜咳嗽频繁，影响工作和睡眠；咯痰：0、无痰：昼夜咳痰不到10 mL，或清晨咳痰不到5 mL；1、少痰：昼夜咳痰10mL，或夜间及清晨咳痰2-25 mL；2、中度咳痰：昼夜咳痰51-100 mL，或夜间及清晨咳痰25-50 mL；3、多痰昼夜咳痰100 mL以上，或夜间及清晨咳痰50 mL以上；胸痛：0、无胸痛；1、偶尔胸痛；2、经常出现，不影响生活和睡眠；3、经常出现，影响生活和睡眠；呼吸困难：0、无呼吸困难；1、轻度呼吸困难能够同与其年龄、性别、身材相仿等正常人在平地同速并行，但上坡或者上楼不能保持相同速度；2、中度呼吸困难：不能同正常人平地上同速步行，但可以单独走一段长路；3、重度呼吸困难在平地上走不到100米或因呼吸困难被迫停步；4、严重呼吸困难：走几步甚至洗脸、穿衣都感气短。
3讨论
3.1双肺同期大容量肺灌洗术在尘肺病中的作用机理。尘肺病是由于在职业活动中长期吸入大量游离二氧化硅和生产性粉尘，并在肺内潴留引起肺间质弥漫性纤维化为主的全身性疾病。由于二氧化硅长期滞留呼吸道及肺泡内，导致巨噬细胞吞噬后形成尘细胞，产生巨噬细胞肺泡炎，即使脱离粉尘，患者体内病变仍持续存在，并逐渐导致肺纤维化，产生肺气肿、肺心病、呼吸衰竭等严重并发症。大容量肺灌洗不但能有效清除肺泡内的残留粉尘、尘细胞、异物、有害物质及致纤维因子，并可祛除气管内黏痰、痰栓，从而畅通呼吸道，以祛除病因，遏制病情进展，延缓病期升级，还可以改善肺通气、小气道及弥散功能，提高机体免疫力，从而提高尘肺病患者生存质量，降低尘肺病患者死亡率趋势，改善患者肺功能。为其他方法不能替代。从回顾性调查发现：灌洗后患者临床症状有明显减轻，住院次数减少，病情进展较未灌洗患者缓慢，生存质量有提高[4]。
3.2治疗体会及技术更新。我院严格遵循北戴河疗养总院制定的《大容量肺灌洗术护理常规及操作指南》，手术前后严格执行以下操作规程：①灌洗前完善术前检查，严格筛选手术适应症患者，对于年龄大于65岁、多发肺大泡或单个肺大泡直径在0.2 cm、弥散功能重度降低、既往有气胸者、严重气管畸形、合并肺结核、胸腔积液、心肾功能障碍等患者一票否决；对于近期合并感染、结核等相对禁忌症患者严格按照感染控制或结核病痊愈半年后再行综合评估；对于石英砂等矿石类粉尘所致尘肺患者行综合评估，分期在三期、评分超过3分的患者不考虑肺灌洗；年龄在60-64岁之间的患者施行综合评估后决定是否手术；②灌洗开始前配合麻醉科熟练行插管操作，使用气管镜协助插管，减少插管损伤，保证插管位置正确无误；③灌洗中严密监测生命体征及血氧饱和度，及时复查血气分析，每次加压吸引时正确使用呼吸末正压，术中根据病情使用地塞米松、甲泼尼龙、阿托品、长托宁等药物，并按照比例使用晶体及胶体液补液，正确掌握使用肌松药物指针；我院在灌洗过程中始终予以2.5-3 cmH2O PEEP给予通气侧肺正压通气，有效减少肺内缺氧及水液潴留，减少双肺同步通气时间；④严格掌握拔管指针，使患者能顺利拔管，2008-2011年灌洗患者平均手术时间在5小时左右，拔管时患者双肺仍可闻及湿鸣音，拔管时痰液较多，个别支气管痉挛较明显，患者相对感受痛苦，自2012年开始我院在灌洗后适当延长双肺通气时间，平均灌洗时间在7-8小时，并使用长托宁代替阿托品，期痰液减少，拔管更加顺利，患者耐受性更好。返回病房后病情恢复更有利。
3.3关于肺灌洗数年后发生自发性气胸比例较高的现象考虑以下因素。①对照组随访不严格，仅观察住院治疗的自发性气胸；②灌洗过程中反复正压通气及加压，肺泡有无损伤，术中持续正压通气压8PEEP可否减小些；③肺灌洗患者可导致肺泡表面活性物质丢失，是否导致肺顺应性减小，从而导致气胸的发生；④回顾性分析发现本研究样本中的灌洗患者均属于二-叁期患者，其中一个系61岁患者，自诉5年前第一次灌洗后身体素质明显增强，个人强烈要求第二次灌洗，术前胸部CT仅报告含气空腔，术中发生双侧自发性气胸，经予以持续胸腔闭式引流后病情恢复。此病例提醒手术医生需进一步熟练掌握并仔细研读放射报告结果，综合评估手术风险。以上系个人观点，提请广大同仁讨论和指导。
参考文献
[1]王翠霞,王雪玲,李群.小容量肺灌洗治疗尘肺病30例临床疗效观察[J].职业卫生与应急救援,2015,33(06):432-433.
[2]蒋飞,刘玲,孙建军.双肺同期大容量肺灌洗术对尘肺患者肺功能的影响[J].现代医药卫生,2017,33(15):2341-2342.
[3]毛洁,窦红,彭伊.大容量全肺灌洗术中持续心电监护对手术安全性评估的意义[J].中国医学创新,2018,15(13):136-139.
[4]张桂丽.雾化吸入与振动排痰联合治疗对肺灌洗术后患者的疗效[J].中国煤炭工业医学杂志,2017,20(05):578-580.
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