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摘要：血尿是肾系疾病的常见临床表现之一，西医在治疗上缺乏针对性强的手段,中医单纯止血药疗效欠佳。司国民教授认为其病机为阴虚为本，湿热为标，治疗时应辩证施治，兼顾周全。该案中患者初则以邪气实为主，后期则以正气虚为主，辨病机之不同，方随证变，继而顽固性肾性血尿随手而愈。
关键词：肾性血尿；顽固性；阴虚夹湿热；辨证论治；验案；司国民
本文引用格式：马加富,张鸿哲,司国民.司国民教授治顽固性肾性血尿验案1则[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(52):275.
0引言
司国民，主任医师、二级教授、博士生导师，国家首批流派研究“山东伤寒流派”的主要传承人，尤其对肾病、脑病有深入研究。司教授医术高明，医德高尚，医风儒雅，兹整理司教授治疗顽固性肾性血尿验案1则，以飨同道。
1病例
朱某，男，61岁，2018年6月29日初诊。主诉：肉眼血尿1周余。患者1周前感冒，体温最高38.1℃，行输液治疗，具体不详。刻下：腰酸痛，眼干涩，盗汗明显，体温正常，血压135/85 mmHg，纳眠可，小便有泡沫，大便黏，2次/日，舌红有裂纹苔黄腻，脉沉弦细数。查尿常规：红细胞计数2675个/L，蛋白1+，潜血3+；血常规：白细胞12.15×109/L；C反应蛋白163.70。西医诊断：急性肾炎；中医诊断：尿血。处方如下：黄芪35 g，白花蛇舌草15 g，山萸肉10 g，仙鹤草20 g，连翘20 g，金银花15 g，白茅根20 g，桑寄生15 g，石斛15 g，独活15 g，茜草15 g，知母15 g，萆薢20 g，鳖甲10 g，青蒿12 g，沉香曲9 g。7剂，水煎服，日1剂。复诊：7月10日，腰酸胀痛，小便泡沫减少，大便稍变稀，舌红苔黄腻脉弦细。
尿蛋白减少，尿潜血2+，前方去独活，加地榆15 g，墨旱莲15 g，14剂，服法同前。此后二月，凡四诊，各随证化裁，几易止血与补肾之药，尿红细胞计数均在94.1-99.5个/L之间，六诊时：劳累后腰胀痛，小便泡沫，大便不成形，3-4次/日，舌淡红脉沉弦。尿红细胞计数99.5个/L，尿蛋白+-，处方如下：6月29日方去青蒿、鳖甲、连翘、独活，加地榆15 g，茯苓30 g，藕节炭20 g，芡实15 g，14剂，服法同前。七诊：9月28日，尿中有泡沫，余无明显不适，大便调。舌淡红脉沉，尿红细胞计数17.16个/L，蛋白-，上方继服。后一月未见就诊，电话随访，告尿常规各指标均已正常。
2按
肾小球性血尿简称肾性血尿，是指排除尿路肿瘤、结石、结核等非肾性出血因素，红细胞经过肾小球却伴随尿液排出的肾脏疾病。肾性血尿早在中医医古文献中被称之为溺血、溲血[1]。主要表现为无痛性肉眼血尿或为镜下血尿。其临床多见于急、慢性肾小球肾炎，隐匿性肾小球肾炎，紫癜性肾炎，IgA肾病等疾病，其病程缠绵，西医在治疗上缺乏针对性强的手段，中医单纯止血药疗效欠佳[2]。王林群等通过对中医专家治疗肾性血尿经验统计分析表明，“热”“湿”“虚”“瘀”是血尿之常见病机，说明大部分学者对“气虚失固”“热（火）灼血络”“瘀血阻络”之因的认识较为一致，其中热因包括风热、湿热、虚热、瘀热等[3]。司师认为该患者年过半百，肝肾不足，加之饮食不节，脾胃受损，不能运化水湿而素体湿盛。恰逢起居不适即感外邪，输液治疗后，虽体温正常，但仍表邪未尽，或本外感风热之邪，或风寒入里化热，与体内湿气搏结损伤下部血络，血液不循常道而外溢，终成尿血之病。证属表邪未尽，肝肾不足，阴虚夹湿热。治疗时需兼顾周全，滋阴则易助湿，清热燥湿则易伤阴，治宜清热化湿养阴并治，扶正祛邪并举。养阴时须用酸甘凉之品，生津养阴而不助湿，如麦冬、石斛等，清热祛湿宜用辛甘凉之品，渗湿而不燥，清热不恋邪，如白茅根等，当立清热利湿，滋补肝肾，凉血解毒之法。
方中重用黄芪为君，意在扶正托入里之毒；仙鹤草补虚益气止血解毒；山萸肉与桑寄生相伍有补益肝肾，收敛固涩之力；金银花配连翘取银翘散之意共奏清热解毒之功，更伍白花蛇舌草清热解毒兼有利湿之效；白茅根清热利尿，凉血止血而不留瘀，为治尿血之要药；石斛滋阴清热生津补阴液之不足；独活寄生相伍祛风湿；茜草入血分，行祛瘀止血凉血活血之力；知母清热泻火、滋阴润燥与黄芪共奏益气养阴之功；萆薢利湿去浊；鳖甲、青蒿退伏邪，清阴分之虚热；沉香曲一味，疏表化滞，行气理脾。全方清热利湿，滋补肝肾共用，并遵唐容川治血四法，伍用凉血止血之药先止其血，少伍理气之药，气顺则血止，共行急则治标之法。二诊中，患者尿潜血及蛋白减少，效不更方，去独活，加地榆与墨旱莲增强止血之功，兼有补肝肾之效。
三诊至六诊，凡二月，病情反复，血尿顽固，几易止血与补肾之品，效均不佳。司师细思之，认为患者身体素虚，加之久病，脾胃虚弱，气血生化乏源，且久用寒凉之品更伤脾胃，大便不成形且次数增多便为佐证，此时以虚为主，法当健脾利湿，滋补肝肾为主，并佐清热凉血之品，故六诊时去首方之青蒿、鳖甲、连翘、独活，加茯苓、芡实共奏健脾祛湿之功，藕节炭、地榆强本方止血之能。
司师在治疗疾病过程中，遣方用药注意随证化裁，兼顾周全，故取效甚佳。该患者前期因表邪未尽，以邪气实为主，其治法亦以清热利湿，滋补肝肾，凉血解毒为主，方证相应，红细胞计数下降迅速。后期病情缠绵反复，血尿顽固者，皆因此时以正气虚为主，司师治法圆活变通，随即治以健脾利湿，滋补肝肾，并佐清热凉血之品，疗效显著。
参考文献
[1]杜少鹏,谢丽萍．中医药治疗肾性血尿研究概况[J]．河南中医,2018,38(1):155-158．
[2]杨茗杰,周世芬．张大宁运用补肾活血升提法治疗肾性血尿经验[J]．湖南中医杂志,2017,33(12):28-29．
[3]许正锦,徐明,张倩,等．肾性血尿的中医治疗思路与评价[J].中华中医药杂志,2017,32(8):3361-3364．
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