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摘要：目的探讨微钛板及长螺钉在成人髁突囊内A型骨折中的应用。方法对2017年8月至2019年2月本院60例单侧成人髁突囊内A形骨折患者经耳屏前小切口入路行手术治疗，其中微型钛板固定28例，长螺钉固定32例。复查术后三维CT，评价其疗效。结果两种方法均能使患者恢复到正常咬合关系，张口度，基本使髁突复位，但在术后1个月复诊时长螺钉固定患者较少出现关节区压痛，差异有显著性；第3个月、6个月复诊时长螺钉固定的患者较少出现髁突吸收，差异有显著性；使用长螺钉固定的手术时长在110 min-135 min，使用微型钛板固定手术时长在145 min-160 min。结论两种内固定方法对髁突囊内A型骨折固定效果肯定，长螺钉可以早期改善关节区压痛，减少髁状突的吸收，缩短手术时间。
关键词：髁突囊内A型骨折；长螺钉；微型钛板
本文引用格式：何伟,张令达.两种常用内固定方法在成人髁突囊内A型骨折中的应用研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(82):160-161.
0引言
近年来，随着交通事故、暴力事件的增加，下颌骨骨折发生率呈不断上升的趋势[1]。髁突作为下颌骨的薄弱部位之一[2]，由于其结构，功能等的特殊性，相对于正中联合、颏孔、下颌角更易发生骨折[3]，据统计其发生概率约占下颌骨骨折的29%~52%[4]，并且其中囊内骨折约占全部患者的67.24%[5]。该型骨折的治疗方式存在较大争议，由于髁突骨折后易受到咀嚼肌牵拉而出现明显移位，造成张咬合紊乱、张口受限等功能障碍，现多倾向于手术治疗髁突囊内骨折。随着影像学检查的普及，依据冠状CT，髁突囊内骨折可分为4型[6],其中A型骨折即骨折线经过髁突头外1/3,下颌支高度降低，约占髁突囊内骨折的43.1%[6]，此型骨折断端常发生明显移位，只有通过手术才能使其恢复正常功能[7-9]。现对本院60例采用微型钛板或长螺钉行髁突囊内A型骨折内固定术患者进行对比研究，评价其术后疗效，以期为临床应用提供理论参考。
1资料与方法
1.1临床资料
对本院2017年8月至2019年2月，60例单侧成人髁突囊内A形骨折患者进行随访观察和统计分析，其中使用长螺钉固定32例，微型钛板固定28例。
1.2材料
AO公司生产的直形微型钛板，螺钉2×4mm；14-16mm长螺钉，直径2mm。
1.3纳入标准
术前行颌面部CT三维重建及冠状CT，确诊为髁突囊内A型骨折，骨折块发生明显移位，患侧下颌支高度降低，患侧咬合早接触，不能通过保守治疗复位，同时伴有不同程度的疼痛，张口受限，开牙合者。
1.4排除标准
严重的粉碎性骨折无法进行内固定，受伤超过两周的陈旧性或再发性骨折，合并严重的全身性疾病无法耐受手术，无法配合随访观察的患者。
1.5手术方法
采用2种不同的固定方式。
1.5.1长螺钉固定
全麻下取耳屏前小切口入路，切开皮肤，皮下组织，沿颞浅筋膜表面钝性分离，翻瓣显露关节区而后解剖显露并且保护面神经的颞支及颞面干同时注意保护颞浅动静脉，保护关节结节外侧及关节囊，取关节囊外侧“T”形切口，完整暴露颞下颌关节，见髁突呈囊内A型骨折。寻找、牵出移位的游离骨片，注意保护翼外肌及滑膜的附着。刮除骨折处的肉芽组织和血肿，直视下解剖复位髁突断端，并用长螺钉固定，在固定稳固的前提下，尽量减少螺钉的使用，并将关节盘复位缝合，修补损伤的关节盘。最后缝合关节囊及皮下组织，分层对位缝合切口。创腔内置皮片引流。本研究中有32例患者采用此法。
1.5.2微型钛板固定
切口及方法同上，本法主要依据骨折线和残端大小选择合适的微型钛板，将其与骨面紧密贴合后固定，注意避免损伤髁突软骨。本研究中有28例患者采用此法。
1.6随访与评价
术后第1、3、6个月进行复查，对病人咬合关系，张口度，有无颞下颌关节区压痛，髁突解剖复位及吸收情况等进行统计学分析。
1.7统计学方法
利用SPSS 23.0软件对各项观察结果进行统计分析，对张口度进行双因素重复测量方差分析，计数资料间采取卡方检验，P<0.05时，差异有统计学意义。
2结果
2.1手术时间
使用长螺钉固定的手术时间在110min-135min，使用微型钛板固定手术时间在145min-160min。使用长螺钉固定可以明显缩短手术时间。
2.2垂直开口度
第1、3、6个月检查患者被动开口度；两组患者垂直张口度无统计学差别（P>0.05），详见表1。
2.3咬合关系与髁突复位及改建
术后第1、3、6个月随访，两组病人在恢复咬合关系和髁突复位及改建方面对比差别均无统计学意义（P>0.05）；第6个月时，基本所有患者均能达到满意的咬合关系并使髁突复位，详见表2。
2.4关节区压痛
术后1个月复诊，使用长螺钉固定的病人较少出现关节区压痛，对比差异有统计学意义（P<0.05）；第3、6个月，两组病人对比差异均无统计学意义（P>0.05），详见表2。
2.5髁突吸收
术后1个月，两组病人对比差别无统计学意义（P>0.05）；第3、6个月时，两组患者对比差别具有统计学意义（P<0.05），长螺钉较微钛板可以很好的减少髁突的吸收，详见表2。
3讨论
3.1治疗时机的选择
受伤后一周，髁状突周围组织会逐渐出现纤维粘连，如不及时手术，粘连会越发严重，甚至会出现关节强直，因而手术时间的把握至关重要，它是预防组织的粘连的关键。即使手术创伤会导致组织瘢痕的形成，但是手术复位依然是最佳选择[10]。最好在伤后一周内进行手术，可适当延长至两周[11-12]。
3.2术中应注意的问题
3.2.1切口的选择
采用耳屏前小切口，于皮肤皱褶处切开，然后从颞筋膜的深面将瓣全层翻起，此时面神经的颞支被有效的保护于组织瓣内，避免了面神经的损伤[13]；同时该切口具有位置隐蔽，范围较小，有效暴露关节术区，减少创伤，利于骨折断端的显露、复位及固定，方便复位关节盘，减少并发症等特点。
3.2.2血凝块的处理
术中应彻底清除受伤时产生的血凝块，并用生理盐水反复冲洗，因为过多的血凝块导致患者无法自行吸收时，会影响颞下颌关节行使功能。缝合前也要彻底止血，留置引流皮片，避免积血。
3.2.3关节盘及关节囊的处理
杨驰等[14]的研究表明，95%的髁突囊内骨折会造成关节盘向前内侧移位和关节盘的损伤，而Miyamoto等[15]、李祖兵等[16]的研究显示，关节盘有阻挡强直桥形成的屏障作用，有效防止关节内纤维性强直。所以，关节盘的复位和修补对防止术后关节强直显得尤为重要。术中应将损伤，移位的关节盘进行修补、复位，缝合于关节囊处的软组织。同时，囊内骨折也常伴有关节囊的损伤，如不修复，会因关节囊缩小影响颞颌关节的功能及张口度，因此，需要对破损的关节囊进行必要的缝合修补。
3.2.4髁突软骨及翼外肌处理
髁突、翼外肌在颞颌关节的运动中具有整体性，一些影像学和肌电的研究显示[17]，翼外肌具有维持关节盘和髁突稳定的重要作用。同时，翼外肌有提供血供的作用，可以减少髁突断端的术后吸收，提高髁突成活率[18]。山羊模型[19-20]表明，髁突软骨的存在可以避免髁突与关节盘粘连。因而，术中既要复位骨折，也要保护髁突软骨和翼外肌附着，切忌暴力，选择合适的器械，尽量减小损伤和剥脱。
3.2.5术后功能锻炼
为减少颞下颌关节强直的发生，术后早期张口训练是一种有效手段。一般来说，功能性开口训练可从术后3周开始，至少需要锻炼6个月[21]。训练时，无论被动训练还是主动张口训练都应注意动作轻柔，活动幅度由小到大，循序渐进，持之以恒，防止再次骨折的可能。
3.3长螺钉及微钛板应用的优势及特点
两种固定方法均达到了预期的效果。60例患者在术后基本恢复到满意的咬合关系，张口度，能够在早期行使正常的咀嚼功能，获取足够的营养，促进断骨的愈合和软组织的恢复；摒弃了颌间牵引，减少血管损伤，有利于骨折处血液供应，促进骨折愈合，减轻患者痛苦。
3.3.1微型钛板内固定术优势
微钛板内固定术固定效果更加稳定，技术较为成熟；可塑性好，可预先调整钛板的形态和弯曲度，使其与骨折断端贴合更加紧密。
3.3.2长螺钉内固定术的优势
（1）长螺钉体积较小，应用生物相容性材料较少，降低了安全隐患，保证了临床疗效，费用低、来源广,可广泛推广。
（2）长螺钉与骨组织表面接触面积较小，缩短了骨愈合时间。
（3）较少剥离骨膜，对骨折血供影响小，利于骨折愈合。
（4）囊内骨折视野欠佳，使用钛板固定难度较大，而长螺钉固定简单易行，明显缩短了手术时间。
（5）受内外向作用力时不易弯曲。
本研究中，使用长螺钉固定的患者手术时间明显缩短，可早期改善关节区压痛、有效减少髁突吸收。这主要归功于长螺钉固定所独有的优势，因而术者在术中须根据情况，当长螺钉在髁突囊内A型骨折中可以达到有效、稳固固定时，可优先选用长螺钉内固定术，从而有效地促进骨折的愈合，减少并发症发生。
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