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摘要：目的为提高编码正确率，通过分析病案首页“疾病和死亡的外因编码”填写及编码过程中存在的问题，制定并实行增强准确性及有效性的措施。方法回顾性整理骨科中心半年的病案首页中疾病和死亡的外因编码和入院记录中主诉外因的描述，对存在的问题进行对照分析。结果由于编码员的原因导致的编码错误率达到了44.0%，因为临床医生书写主诉不规范造成的编码错误率达到了24.1%。结论加强临床医生书写主诉的准确性、完整性和真实性，对编码人员进行系统的ICD相关知识的培训，不断提高编码水平，共同提高两者的工作责任心，利用院内办公软件和微信客户端进行实时有效的沟通，实施严谨的质控制度是提高疾病和死亡外因编码准确性的有效措施。
关键词：疾病和死亡外因；编码；措施
本文引用格式：张薇薇,于剡,贾丽丽.疾病和死亡外因编码中的问题与对策[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(82):282.
0引言
病案首页作为医疗数据的主要来源，其重要性日益凸显。疾病和手术操作编码是病案首页中的核心部分，在医院管理、医学研究、保险索赔和医疗纠纷中的作用越来越重要，其中损伤与中毒类疾病居高不下，是常见病和多发病之一，成为重要的公共卫生问题[1]。疾病和死亡的外因编码作为ICD-10核心分类的一部分，我国有明确要求，对所有S00-T98的情况都要编目一个第二十章的附加编码[2]。而作为附加编码的疾病和死亡外因编码的准确性也直接影响到统计数据的真实性和可靠性。针对存在的问题，采取逐条分析，制定如下改进措施。
1资料与方法
1.1数据库
医院使用北京天健公司研发的天健军卫医院信息系统病案编目子系统（2.0.1版本），疾病和死亡的外因代码表（V01-Y91）共有701个编码。
1.2资料来源
收集2018年7月1日至2018年12月31日涉及疾病和死亡外因编码的出院病案共计684份。
1.3方法
在日常录入病案首页的过程中分析“疾病和死亡的外因编码”一栏的编码情况，查看医生书写的主诉，将收集到的外因编码和主诉信息录入已经设计好的Excel表格中。两者比对，共出现了四种情况，将四种情况分别赋予阿拉伯数字进行区分，以便后期排序、整理、统计分析。
2结果
2.1疾病和死亡的外因编码与主诉描述对照表
2.2通过表1得出结论
由于编码员的原因导致的编码错误率达到44.0%，因为临床医生书写主诉不规范造成的编码错误率达到24.1%。
3分析
3.1临床医生对病案首页中疾病、死亡的外因的填写和对主诉的采集过于笼统，比如只是简单填写“车祸”、“意外损伤”、“摔伤”等，没有遵循基本书写规范，究其原因是临床医生对ICD相关知识缺乏，不了解ICD编码的基本要求和规则，导致书写的随意性大，不够严谨和全面，编码的准确率降低势必要影响到全院医疗质量的整体水平，使统计指标失去准确性、科学性及可信度[3]。
3.2病案编码员水平参差不齐，工作标准不高，当遇到主诉信息不确切时，编码员没有及时与医生交流沟通，仅仅根据医生笼统的书写内容给予编码，是导致编码错误率居高不下的主要原因。这一章节的内容很复杂，类目细致且有多处共用亚目，假定分类多且分散，假定分类是疾病分类工作中的难点[4]，在编码时必须要结合临床医生采集的主诉信息或者是在门诊病案单中查找最为贴切的外部原因，与临床医生进行有效的沟通，才能保证编码准确率，从而体现病案的编目价值。
3.3在整个医疗过程中，病案的重要性还未引起医院管理层和各级临床医生的足够重视，DRGS应用还没有完全展开，病案质控部门只重视病案的终末质量，却忽视了环节质控和病案首页疾病编码和手术编码的准确性和完整性。
3.4缺乏健全、行之有效的质控和整改措施。没有规矩不成方圆，质控不是目的，只是一种提升医疗数据准确性的必要手段。规范医生的书写行为，提升编码人员的工作标准，监控得力一定可以事半功倍。
4措施
4.1对临床医生进行有针对性和计划性的病案编码知识培训，让其了解编码的基本原则，编码工作的重要性和紧迫性，作为医疗数据最重要的采集者，认真采集患者主诉信息并如实记载，这项工作任重而道远。
4.2组织病案编码员积极参加各种编目培训班，不断提高自身的编码技能水平。与上级医院病案室实现互联互通，委派责任心强的编码员定期进修，只有不断学习才能在编目工作中有质的飞越。每天固定十分钟时间，编码员进行工作内容的互查，建立工作日志，将互查结果及时登记备案，作为编码员业务考核的一项指标，每季度公示一次考核指标。每周组织一次疑难编码讨论会，编码员轮流组织，进行PPT演示。和临床科室建立互培纽带，每月组织一次编码员去临床科室巡讲，将本月收集到的问题病案信息进行反馈和修正。
4.3完善病案质控措施，将病案首页填写质量与临床医生绩效、晋职晋级挂钩，有奖有罚。每月制作《病案首页填写质控简报》，发各科室，完善三级审核制度。
4.4利用医院办公网络开辟病案编目专栏，将编目知识、要点和科室讨论会相关PPT共享全院。实现有理论有实操，更通俗易懂。
4.5依托微信软件平台，建立各科室专属微信群。通过微信沟通快速便捷的优势，编码员遇到问题可以第一时间在微信群里与相关医生沟通。每个科室的疾病谱和手术谱相对集中，编码员在辅助临床医生做好信息采集的同时，也可以向他们学习临床知识，两者互相学习，共同进步。
疾病编码工作意义重大，疾病和死亡外因编码的分类质量与编码人员对医学知识和ICD-10编码原则的熟悉程度密切相关[5]，并且具备严谨负责的工作作风，求知好学的积极态度，与临床医生建立良好的沟通渠道，本着服务临床科室的主旨，加之临床医生认真细致的采集信息并如实记录，两者积极配合，才能使分类更准确，信息更有利用价值。
参考文献
[1]唐瑞璠,吕晚霞,戴春霞.疾病和死亡外因编码存在的问题分析[J].中国病案,2014,15(9):30-31.
[2]全国卫生专业技术资格考试用书编写专家委员会.病案信息技术[M].北京:人民卫生出版社,2017:494.
[3]田金响.损伤中毒的外因编码准确性的影响因素及对策[J].中国病案,2004,5(6):33-34.
[4]李亚.国际疾病分类ICD-10中的未特指[J].中国病案,2009,8:11-12.
[5]赵静.主要诊断的选择及其影响[J].中国病案,2007,2(8):44.
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