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摘要：功能失调性子宫出血作为妇科的常见病之一，对女性患者的身心健康和生活质量都会造成一定负担和影响，常出现月经周期异常、经期及经量异常等临床表现，甚至更为严重的不良后果。本文探讨功能失调性子宫出血的中西医治疗概况，为临床治疗功能失调性子宫出血提供一定的思路。
关键词：功能失调性子宫出血；中西医治疗
本文引用格式：强尧,杨小蝶,刘娅男.功能失调性子宫出血的中西医诊治综述[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(82):102-103.
Summary of Diagnosis and Treatment of Dysfunctional Uterine Hemorrhage in Traditional Chinese and Western Medicine
QIANG Yao,YANG Xiao-die#,LIU Ya-nan#
(Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu Sichuan)
ABSTRACT:Dysfunctional uterine bleeding,as one of the common diseases in gynecology,has a certain burden and impact on the physical and mental health and quality of life of female patients.It often presents clinical manifestations such as abnormal menstrual cycle,abnormal menstrual period and menstrual volume,and even more serious adverse consequences.This paper discusses the general situation of TCM and western medicine treatment of dysfunctional uterine bleeding,and provides some ideas for the clinical treatment of dysfunctional uterine bleeding.
KEY WORDS:Dysfunctional uterine bleeding Traditional;Chinese and western medicine treatment
0引言
功能失调性子宫出血是一种常见的妇科疾病，可在月经初潮至绝经过渡期期间的任何年龄段发生[1]。作为一种异常的子宫出血，诱发原因为调节月经的神经内分泌轴失常，即下丘脑-垂体-卵巢轴失常，而患者全身及生殖器官检查未发现有器质性病变。异常子宫出血是指月经的周期的频率、规律性、经期长度和经期出血量发生变化，一般表现为月经周期的不规律性、月经量过多及月经期延长以及不规律的出血[2]。本病通常分为两大类，即无排卵型功能失调性子宫出血和有排卵型功能失调性子宫出血，前者更为多见，大约占80%-90%，常见于青春期与更年期，后者大约占10%-20%，多见于生育期妇女。
1功能失调性子宫出血的诊断
据第八版《妇产科学》的定义，正常月经的周期是21-35天，经期持续2-7天，平均失血量为20-60mL。即周期<21d或>35d；周期提前或错后>7d；经期<2d或>7d；月经量<20mL或>80mL。只要满足其中一点就属于异常的子宫出血[3]。当出现异常子宫出血时，需要排除其他引起出血的原因，首先需要排除妊娠，以排除异位妊娠导致的输卵管破裂、以及早期的流产、葡萄胎等引起子宫出血的情况。其次需要做妇科检查或者阴道超声，明确有无器质性病变（盆腔肿块、息肉、子宫腺肌症等）或者肿瘤、感染等情况。若无异常，可进一步完善激素检查，明确有无性激素的异常以及泌乳素、雄激素水平是否正常，如果上述都没有异常的话，需要排查血液系统（凝血功能等是否正常，其中最常见的是vonWilebrand病）、有无排卵障碍或者子宫内膜有无异常（最可能的是子宫内膜局部控制经期失血量的分子机制异常引起，若出血过多可能存在局部“止血异常”的原发疾病）、或者近期有无服用外源性激素、抗凝药物等[4]。若上述均无异常，即可证明无器质性病变，则该异常出血为控制月经的神经内分泌轴失常，可诊断为功能失调性子宫出血。
2功能失调性子宫出血的西医治疗
功能失调性子宫出血，根据有无排卵，可分为有排卵型功能失调性子宫出血和无排卵型功能失调性子宫出血，不同类型的功血，治疗方案也不同。
2.1有排卵型功能失调性子宫出血
有排卵型功能失调性子宫出血，多见于生育期妇女，一般月经周期尚且规则。可分为两大类型，即黄体功能不足及黄体萎缩不全。前者常表现为月经周期规律，但周期缩短，一般<21天，也称月经频发，有时表现为月经前1-2天或3-4天出现少量出血，然后出现正常月经5-7日，经血量可无变化。黄体萎缩不全，其月经间隔时间正常，但是经期延长，通常>7天，有的可长达9-10天甚至半月多，且出血量多[5]。对于有排卵型功能的患者，可予以自月经周期第20天起补充黄体酮，使子宫内膜完全脱落并及时止血。
2.2无排卵型功能失调性子宫出血
无排卵型功能失调性子宫出血多发于育龄妇女，也可见于更年期妇女，月经可见周期、经期、经量等异常。其治疗也是以药物为主，止血后再建立正常的排卵。止血的方法包括孕激素子宫内膜脱落法、大剂量雌激素内膜修复法、短效口服避孕药或高效合成孕激素内膜萎缩法和诊刮。辅助止血的药物还有氨甲环酸等[6]。恢复排卵可选用克罗米芬等药物促进排卵，以恢复正常的月经周期。
3功能失调性子宫出血的中医治疗
功能失调性子宫出血以无排卵型占多数，属于中医“崩漏”的范畴，可表现为月经周期、经期、经量等异常[7]。而有排卵型功能失调性子宫出血属于中医月经过多、经期延长、月经先期、月经后期等月经病[8]。主要因冲任受到损伤，经血制约能力下降，导致经血从胞宫内流出[9]。中医治疗并无特定疗法，大多采用辨证论治的方法。其辩证分型、组方用药具有一定的规律性，以下对于常见的无排卵性功能失调性子宫出血进行分类阐述。
3.1中医内治法的治疗
对于崩漏，中医认为，经血非时暴下不止或者淋漓不尽，前者叫崩中，后者叫漏下。《素问》原文认为崩漏的发病原因为："阴虚阳搏谓之崩"。中医认为脾虚，脾不统血；肾虚，肾失封藏；血热，热扰冲任；血瘀，血不归经等原因导致崩漏。内治法在治疗崩漏时，采用辨证论治的方法，认为常见引起崩漏的证型为：血热、脾虚、肾虚、血瘀。
3.1.1肾虚
肾虚可由先天肾气不足，或天癸渐至肾气渐衰，房劳多产等损伤肾气引起。若精血暗耗，则肾阴虚损，阴虚则内热，血热则迫血妄行，以致经血非时而下；或命门火衰，肾阳虚损，封藏失职，冲任不固，不能制约经血，亦导致经血非时而下而成崩漏。临床表现：出血量多，或淋漓不尽，色淡或黯红；腰痛或腰膝酸软；精神萎靡，小腹寒冷，四肢不温或五心烦热；小便清长，或短赤；舌质淡胖；脉沉细无力或沉细数。吴冰玲[10]用清经汤加减治疗肾虚血热型崩漏，药物组成为：生地、白芍各15-30g，地骨皮、丹皮、女贞子、茜草各10g，黄柏、青蒿各6g，旱莲草、鹿衔草各15g，桑叶、益母草、仙鹤草、地榆各30g，乌贼骨20g，随症加减治疗68例，治愈45例占66.2%，显效17例占25%，无效6例占8.8%，总有效率为91.2%。林运霞[11]对80例阴虚血热型崩漏患者分别给予贞茜颗粒进行治疗，通过治疗前后对比，得出贞茜颗粒在阴虚血热型崩漏的止血疗效方面及在改善中医证候方面效果显著，整体效果优于对照组，两组比较差异有显著性(P<0.05)。
3.1.2血热
血热可由感受热邪、情志化火，或过食辛辣、盲目进补而导致内热，热盛则迫血妄行，导致经血非时而下。临床表现：烦渴喜冷饮；出血量多，或淋漓不尽，色深红，质粘稠；头晕面赤；小便黄，大便秘；舌质红，舌苔黄或黄腻；脉数。钱利琼[12]以清热调经法治疗血热型崩漏，方药组成为丹皮10g、柴胡6g、当归10g、炒白芍10g、炒白术10g、清甘草6g、郁金10g、红花5g、女贞子10g、旱莲草10g、地骨皮10g、连翘10g、黄芪30g。经期加益母草10g、茜草10g；滴沥不净，加藕节炭10g、焦栀子10g、桑叶15g；伴腹痛，加红藤15g、败酱草15g。祝湛予[13]治疗月经先期血热者，以丹桅逍遥散为主方，兼见实热者，加黄连、大小蓟等清热凉血；兼见虚热者，加茅根、生地等滋阴清热临床效果显著。
3.1.3脾虚
脾为后天之本，气血生化之源，主运化且统血。脾统血则血循脉内，经行有期。若禀赋不足，先天脾虚，或后天失养，思虑过多等因素以致脾气受损，统摄无权，血溢脉外，则经行异常，遂成崩漏。临床表现：出血量多或淋漓不尽，色淡；面色晄白，神疲乏力，气短懒言；纳呆，大便溏；舌质淡胖，边有齿痕；脉细弱或虚大。李瀚[14]以归脾汤为基本方，随证加减党参、黄芪各30g，白术、木香、龙眼肉、当归身、炙远志、大枣各10g，炙甘草6g，生姜5片，每日1剂，分2次温服，5-7d为1个疗程，疗效显著。丁乐[15]等予补中益气汤治疗，主要药物组成包括黄芪、白术、益母草、党参、山药、陈皮、升麻、海螵蛸等药物治疗脾虚型功血患者，证实补中益气汤能够有效改善患者的自身激素指标，对抑制患者子宫内膜的过度增殖，临床取得显著疗效。
3.1.4血瘀
瘀血阻滞冲任胞宫，或情志内伤，肝气郁滞，冲任气血瘀滞不畅；或因元气虚，行血无力；或金刃所伤、运血迟缓均可导致血瘀。临床表现：出血量多或淋漓不尽，色暗有血块；小腹刺痛拒按，块下痛减；胸胁胀满不舒，或乳房胀痛；舌质紫黯或有瘀斑瘀点，脉紧或弦涩。吕玉玲等[16]认为，功血与瘀血这一病理因素关系密切，用自拟功血1号治疗。药物组成为：当归15g，川芍15g，桃仁l0g，红花10g，香附12g，党参30g，炙黄芪30g，苏木15g，刘寄奴15g，水蛭15g，丹参30g，郁金20g，炙甘草12g，炒续断15g。治疗无排卵型功血64例，总有效率为96.9%，与西药对照组差异显著(P<0.05)。
3.2中医外治法的治疗
3.2.1针灸治疗
王氏[17]用针灸治疗崩漏40例，其中实证16例(血热内扰型7例，瘀滞胞宫型9例)；虚证24例(脾虚型10例，肾阳亏虚型8例，肾阴亏虚型6例)。治疗方法：主穴：隐白。配穴：实证取太冲、中极；虚证取气海、三阴交。选一寸针，在双隐白穴呈450角斜向上快速刺入0.1-0.15寸，得气后留针25-30分钟，点燃艾条对准穴位灸20分钟，隔日针灸一次。10天一疗程，疗程期间休息5天。治疗时间为三个月。结果：治愈32例，显效6例，无效2例，总有效率95%。蔡小莉[18]采用温针灸治疗功血疗效显著，以肾俞、气海、石门、子宫、三阴交、太溪为主穴。根据临床症状有瘀块者加太冲、肝俞、血海、地机；色淡者加脾俞、关元、足三里、交信、大赫、归来。每次主配穴共选4-6个，针刺后，在针柄上插上1.5cm的艾柱，每天1次，每次两壮，10次为一疗程，治疗2-3个疗程，疗程间休息5-7天，有效率为96.9%。
3.2.2穴位埋线
李柄楠[19]等用穴位埋线法治疗无排卵型功血，取穴：地机、血海、天枢、关元、曲骨、次髎、脾俞、肝俞进行穴位埋线，每月治疗1次，连续治疗3个月为1个疗程。40例中治愈20例，占50%；好转18例，占45%；无效2例，占5%。总有效率为95%。
3.2.3其他疗法
刘爱芹等[20]采用三阴交穴位注射止血敏治疗功血取得显著疗效，总有效率97.1%。伊春华[21]到用酚磺乙胺注射4m1、参麦注射4m1，取子宫穴(耳穴)、内分泌穴(耳穴)、关元穴、双侧肾俞穴、双侧三阴交穴，分别予以穴位注射治疗崩漏，有效率达91.3%。张红梅[22]以耳穴贴敷配合中药治疗崩漏80例，取穴：内分泌、内生殖器、卵巢、肾。并行中药人工周期调经，以“急则治其标，缓则治其本”为原则，治疗三个疗程。痊愈75例，好转4人，有效率98.75%。
4功能失调性子宫出血的中西医结合治疗
梁伟玲[23]等炔雌醇环丙孕酮片联合中药治疗，具体配方如下：益母草30g，党参15g，白术、当归、黄芪、阿胶、桃仁、茜草各10g，炙甘草6g，患者治疗总有效率（95.88%）明显优于对照组（85.42%），患者出血减少时间和出血停止时间均明显低于对照组，血清激素水平的改善情况也明显优于对照组，说明中西医药物联合治疗有显著疗效。朱晓莺[24]等应用Meta分析结果显示，健脾补肾汤联合西药治疗功能失调性子宫出血疗效显著，复发率低于单纯西医治疗。运用西药调节神经内分泌，配合中成药改善机体内环境，以恢复并建立正常的月经周期及规律排卵，缓急兼施，标本兼治，值得临床推广应用。
5小结
功能失调性子宫出血为妇科常见病之一，也为难治病之一，可在女性初潮至绝经期间任意年龄段发病。功能失调性子宫出血属于中医“崩漏”、“月经过多”、“月经先期”等月经病范畴，其中无排卵型功能失调性子宫出血属于“崩漏”范畴。在治疗功血时，应该明确诊断，在确定为哪种类型的功血后，再决定治疗方案。在临床上，治疗方式多种，各有优势，应根据病人的具体情况决定治疗方案，择优选择。
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