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摘要：本文通过临床回顾1例青年患者不典型de Winter心电图改变及相关临床资料，深刻掌握此类特殊心电图改变情况及处理要点。de Winter改变心电图患者需行急诊介入治疗，快速识别高危患者至关重要。
关键词：De winter改变心电图；急诊介入治疗
本文引用格式：王静,王丽辉.不典型De Winter改变心电图1例[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(80):272,274.
One Case of Atypical De Winter Changes ECG
WANG Jing,WANG Li-hui
(Jingmen First People’s Hospital,Jingmen Hubei)
ABSTRACT:This article through a clinical review of a young patient with atypical De Winter ECG changes and related clinical data，deeply grasp the changes and treatment points of such special ECG.The patients’ECG with de Winter changes need emergency interventional therapy,and it is important to quickly identify high-risk patients.
KEY WORDS:ECG with de winter changes;Emergency interventional therapy
1病例资料
患者，男性，29岁，因“突发胸痛6 h”于2019年2月12日入院，抽烟、劳累后于4:00左右突发心前区疼痛，伴胸闷、大汗，无其他不适，于9:40就诊。既往史：否认高血压、糖尿病等病史，有长期熬夜、大量吸烟史（吸烟10年，约20支/d）。查体：体温36.8℃，脉搏87次/min，呼吸20次/min，血压110/78mmHg,神清，急性痛苦面容，心肺腹查体无阳性体征。9:42心电图示：窦性心律，胸前导联V1-V6 J点压低1-5mm，ST段呈水平型下移，T波对称高尖；II、III、aVF导联ST段压低1-1.5mm，aVR导联ST抬高1mm（图1），立即给予拜阿司匹林肠溶片300mg+替格瑞洛180mg，10:04急查高敏肌钙蛋白T37.48pg/mL（正常参考值：0-14 pg/mL）、D-II聚体0.84ug/mL（0-0.55 ug/mL），心肌酶谱指标正常，确诊为急性冠脉综合征。10:50行急诊冠脉造影（图2）示：左前降支口部闭塞，于BMW导丝通过左前降支口部闭塞处至远段，2.0*20mm预扩球囊扩张后提示血流恢复TIMI3级，前降支近端残余狭窄约50%，血栓负荷重。术后胸痛明显缓解。16:30复查心肌酶CK1746U/L（0-160U/L）、CK-MB158 U/L（0-25U/L）；2月13日心电图示：窦性心律，V2呈QS型，I、V3和V4 R波明显降低，I、aVL及V2-V5 T波由直立转为正负双向或倒置（图3），2月13日7:00心肌酶CK1950U/L（0-160U/L）、CK-MB183 U/L（0-25U/L），高敏肌钙蛋白T6540pg/mL（0-14 pg/mL）。
2讨论
de Winter改变心电图不能归为非ST段抬高型ACS，但应视为ST段抬高型心肌梗死等危急心电图，由于其不如ST段抬高型心肌梗死典型而不易识别，加上一些临床医师对其认识不足，导致诊治延误。早在2008年de Winter等通过临床回顾研究发现并描述“de Winter综合征”心电图改变特点[1]：（1）胸导联V1~V6ST段在J点后上斜型压低1-3mm，伴T波对称高尖；（2）QRS波群通常不增宽或轻度增宽；（3）部分患者胸导联R波递增不良；（4）多数患者aVR导联ST段抬高1~2mm。另外，经过多个deWinter综合征病例的观察，发现此类心电图的另一个特点是ST段的上斜型压低并非心动过速导致。
临床关于de Winter改变心电图的报道甚多[2-4]，但大多是典型de Winter改变心电图。本研究特意选取更易被忽视的青年患者，其入院时心电图为不典型de Winter改变心电图，并非如上第一条所述，而是ST段呈水平型压低达5mm，伴T波对称高尖，另外几个特点均符合，并且冠脉造影结果示左前降支口部闭塞，术后心电图演变为急性广泛前壁心肌梗死，这些均支持de Winter综合征的诊断。本例心电图不典型de Winter改变更为少见，其水平下移的ST段易误诊为单纯心肌损伤，延误急诊手术抢救时间。患者为29岁青年男性，入院时有胸痛、胸闷症状，但生命体征平稳，易于忽视单纯进行改善循环和对症治疗而延误诊治时机，导致预后不良。de Winter改变心电图必须按ST段抬高型心肌梗进行处理[5]，及时开通冠脉介入治疗绿色通道。
注：窦性心律，急性广泛前壁心肌梗死本例患者虽然年轻、无既往史，但有长期熬夜和长期大量吸烟史，均为突发心肌梗死的高危因素。患者就诊时有明显胸痛症状，心电图在没有心动过速的情况下若出现ST段上斜型或水平型压低伴T波高尖，应高度警惕de Winter综合征可能。首诊医师应深刻认识de Winter改变心电图特征，快速识别高危患者，尽早急诊介入治疗改善预后。
参考文献
[1]De Winter RJ,Verouden NJ,Wellens HJ,et al.A new ECG sign of proximalLAD occlusion[J].N Engl J Med,2008,359(19):2071-2073.
[2]姚自鹏,龙艳红,王琳,等.De Winter综合征心电图改变3例[J].临床心血管病杂志,2019,35(06):579-581.
[3]石素琴,吴永红.de Winter综合征一例[J].实用心电学杂志,2018,27(6):450-451.
[4]夏思良,张小兵.de Winter ST-T改变心电图三例[J].实用心电学杂志,2019,28(02):141-144+146.
[5]赵运涛.被指南普遍忽略的危急心电图表现:ST段上斜型压低伴T波高尖[J].心电图杂志(电子版),2014,(3):162-163.
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