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摘要：目的探讨超声三维全自动容积成像系统在晚孕期剖宫产后再次妊娠的应用价值。方法200例晚孕期剖宫后产再次妊娠孕妇，产前用超声三维容积探头观察子宫下段形态并测量所有孕妇的子宫下段厚度，对产前超声检查及测量情况进行比较分析。
结果术中见无薄弱122例，子宫下段局部偏薄73例，子宫先兆破裂5例，术后诊断子宫破裂0例,各组间术前超声检测子宫下段厚度有统计学差异（P<0.05）。
结论利用三维全自动容积系统观察子宫下段前壁肌层具有较高的可行性，三维超声测量其厚度与再度剖宫产术中所见基本相符，以<1 mm为诊断分界线，说明子宫下段肌层缺陷，考虑可能为子宫破裂。
关键词：剖宫产；全自动容积成像系统（AVSS）；子宫下段
本文引用格式：陈海燕.剖宫产后再次妊娠超声三维全自动容积成像系统观察子宫下段的研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(51):15-16.
A Study on Application of Ultrasonic Three-Dimension AVSS in the Observation of Uterine Lower Segment of Pregnant Women Treated with Cesarean Section BeforeCHEN Hai-yan(Ultrasonic Department,The People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning,Guangxi,530021)
ABSTRACT：Objective To explore the value of application of ultrasonic three-dimension AVSS(automatic volume scanner system)in pregnant women who are in the third trimester and were treated with cesarean sections before.Methods 200 such pregnant women were selected for study.An ultrasonic three-dimension AVSS probe was applied to observe the morphology and measure the thickness of the uterine lower segment for all of the pregnant women before delivery.Then results of the prenatal ultrasound and measurement were compared and analyzed.
Results New cesarean section witnessed 122 cases with uterus lower segment of normal thickness,73 cases with relatively thin uterine lower segment,5 cases with threatened uterine rupture,and zero case with uterine rupture by postoperative diagnosis.
The thickness of uterine lower segment determined by the preoperative ultrasound was statistically different between groups(P<0.05).
Conclusion It is highly feasible to use ultrasonic three-dimensional AVSS to observe the anteriormyometrial thickness of uterine lower segment,as the thickness measured by the ultrasonic three-dimension AVSS is basically consistent with that seen by new cesarean section.The uterine lower segment with thickness less than 1mm indicates that myometrial defect exists and can be considered as diagnostic standard of uterine rupture.
KEY WORDS：Cesarean section;AVSS(Caesarean section,Automatic volume scanner system);Uterine lower
segment
0引言
近几年，剖宫产术后再度妊娠的孕产妇持续增多，但疤痕子宫妊娠分娩存在较高的风险，易诱发子宫破裂等并发症，会危及母婴生命安全。无典型症状的子宫破裂，诊断难度较大，而出现典型症状的孕产妇势必会出现子宫破裂。本研究通过AVSS检测剖宫产后再次妊娠的子宫下段形态，汇报如下。
1资料和方法
1.1研究对象。选择孕晚孕期剖宫产后再次妊娠的孕妇200例，均以再次剖宫产的方式结束妊娠。选用GE Voluson 730 Expert彩色多普勒超声仪，AVSS三维容积探头，频率5-14 MHz，观察子宫下段形态并测量所有孕妇的子宫下段厚度。
1.2子宫下段观察方法。可否清除显现三层结构：并观察其结构有无存在局部薄弱、增厚或模糊、膨隆等状况。
1.3子宫下段肌层厚度测量方法。在纵切面扫查获取经最薄区域的切面再测量低回声肌层，共三次，取最小值，若测量时子宫收缩，则待宫缩消失后再测量。
1.4统计学分析。选用SPSS 19.0软件包。计量资料用（±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1再次剖宫产术前超声所见与剖宫产术中所见比较，见表1。年龄、分娩孕周、新生儿体重、与前次剖宫产间隔时间等对比，均P>0.05，各组间术前超声检测子宫下段厚度有统计学差异（P<0.05）。
2.2术前最后一次测量子宫下段厚度（LUS）与术中所见子宫下段肌层情况所见对比，见表2。
2.3子宫下段厚度不同阈值的诊断实验结果，见表 3。
3讨论
在剖宫产率不断提升的进程中，疤痕子宫的患病率随之提升，同时疤痕子宫再度妊娠的孕产妇也持续增多。然而不
得不引起重视的是，疤痕子宫晚孕期常会出现子宫破裂，分娩后也常出现大出血[1]，严重威胁母婴健康。
相关文献指出，疤痕子宫再度妊娠的分娩方式与剖宫产术后并发症诱发情况及子宫下段肌层厚度有关，产前子宫下段肌层厚度的变化又和子宫破裂有一定的相关性。相关研究也表明，子宫下段肌层厚度愈小，则其诱发子宫破裂的可能性就愈高[2]。
因为疤痕子宫处弹性较差，难以随孕周增加而拉长，而疤痕处因弹性较差或愈合不良，可能变薄，严重时会破裂，继而出现大出血等不良后果。其主因为妊娠晚期宫底呈穹顶状，且导致子宫下段厚度减小，也有研究学者表示，同剖宫产后出现的子宫内膜间质蜕膜修复效果不佳有关，缺陷、切口错位、愈合不佳、感染、瘢痕组织出现缝隙等因素也仪器相关[3]。
超声可动态探查孕期子宫下段前壁结构[4]：从内向外的三层结构分布是：回声较强的绒毛膜层、蜕膜层，回声较低的肌层是中间层，最外层回声是脏层腹膜反折。三维容积抬头可动态观察孕期子宫下端变化，适当充盈膀胱可清晰观察子宫下段前壁结构，其厚度测量在最薄的区域进行。
Valintin L[5]指出在回顾了疤痕子宫厚度预测破裂的多篇文献后指出：因二维超声的操作者依赖性高，重复性差以及缺乏标准阈值等限制了其在临床中的应用。进行超声三维重建，能够获取常规二维检查无法显现的切面，如子宫冠状切面。如果运用超声三维容积探头扫查，再视获取的容积数据予以三维重建，还能够获得更多有利于诊断的切面。
Ceung VY[6-7]等对比二维、三维的检查结果，发现三维无法减少测量误差，但可进行多层面扫查，从多角度探查子宫下段形态，因此相较于二维检查具有更高的应用价值。许杨青等[8]的研究认为全自动容积成像系统比二维超声测量其疤痕子宫下段厚度的重复性和一致性更高。
国内外学者对试产不安全的子宫下段阈值展开全面分析，Sam等[9]认为可安全经阴道分娩的子宫下段疤痕厚度范围是1.5-2.5 mm；Chaoman[10]指出子宫疤痕愈合较佳者的子宫下段厚度应超过3 mm，另有文献指出，子宫下段厚度同子宫破裂有一定的关联，子宫下段以3 mm为界，对减少子宫破裂发生率有显著意义。
子宫下段全层厚度小于3 mm的疤痕弹性较差，缺少原有的组织结构，会导致子宫收缩功能下降，术后出血率高，不全子宫破裂、切口愈合不佳等不良情况较常见。周露璐[11]认为采用本研究显示选取<1 mm作为阈值提示子宫下段肌层缺陷，能为临床提供非常有利用价值的影像信息，此时应考虑子宫破裂的风险。本研究采用三维容积探头扫查时，选取<1 mm有较高的灵敏度（81.4%）及特异度（90.6%）。
本研究中术前超声测量值与手术所见情况，大部分病例是一致的，诊断不符的可能与超声扫查时出现宫缩或与超声的分辨率有关，对菲薄的肌层未能显示。Michaels[12]等提出，
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子宫下段厚度至少3-4 mm，前壁轮廓连续，结构均匀或小部分地方会是增强显示愈合良好，但并不支持子宫下段越厚抗压能力越强，并提出超声诊断正常并不能保证阴道试产的安全性。本研究也出现同样的结果，有1例子宫下段厚3.5 mm出现了先兆子宫破裂，所以不能完全依赖测量子宫下段厚度来预测子宫破裂，还须观察子宫下段疤痕处对称、活动、膨出等情况。
AVSS可多切面检查，呈现子宫下段偏薄不对称，出现病理性缩复环，孕产妇常表现出下腹痛、血尿等症状，此为子宫先兆破裂的最先症状。这时应该及时进行相应的临床处理，避免子宫破裂的发生。
总之，利用AVSS可以多切面扫查，观察子宫下段前壁肌层的情况，测量子宫下段肌层厚度与再次剖宫产术中所见的子宫下段厚度符合率高，对子宫破裂的预防有重要的意义，提高了孕妇分娩的成功率，有重要的临床应用价值。
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