SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：目的测量干眼患者及正常人的泪河高度（tear meniscus height,TMH），并研究其与临床干眼相关检查指标之间的相关性。方法使用眼前节OCT分别测量50名干眼患者（共50只眼）及48名正常人（共48只眼）的TMH，并测量泪膜破裂时间（TBUT）、角膜荧光染色（FS）、未使用眼表麻醉（N-ST）及使用眼表麻醉后（A-ST）的两种Schirmer’s检测。
TMH值分别在正常瞬目及延迟瞬目后立即采集。结果两组实验对象延迟瞬目时的TMH均明显大于正常瞬目时（P<0.01）；干眼组正常瞬目时TMH与各项临床检测均有相关，但在延迟瞬目时仅与FS和N-ST相关；对照组中正常瞬目时的TMH与TBUT和A-ST有相关，而延迟瞬目状态下的TMH仅与N-ST明显相关（P<0.05）。
结论TMH与其他干眼相关检查密切相关；延迟瞬目与N-ST由于都会产生刺激性泪液分泌，因此二者的相关性更显著；AS-OCT对眼表泪河的测量可表征干眼患者的泪液动力学情况。
关键词：干眼；泪河；泪液分泌检测；AS-OCT
本文引用格式：杨阳,李建华.泪河高度与干眼相关检查之间的关联性研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(52):12-13,17.Correlations Aa mong Tear Meniscus Height and Schirmer's TestYANG Yang,LI Jian-hua*(Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong Sichuan)
ABSTRACT:Objective To determine the relationships among tear meniscus height(TMH)and clinical tests used in the diagnosis of dry eye patients.Methods Fifty eyes of 50 dry eye patients and 48 eyes of 48 healthy subjects were recruited and underwent TMH measurement by anterior segment OCT(AS-OCT).Tear film break-up time was measured by fluorescein(TBUT),ocular surface vital staining was evaluated with fluorescein(FS),and secretion was measured by Schirmer’s test without(N-ST)and with anesthesia(A-ST).
TMH was visualized immediately after normal and delayed blinking.Results Compared with normal blinking,significant increases of TMH occurred during delayed blinking in each group(p<.01).In dry eye patients,TMH was correlated with all clinical tests during normal blinking but only correlated with N-ST and FS during delayed blinking.In healthy subjects,TMH was correlated with TBUT and A-ST during normal blinking.During delayed blinking,TMH was correlated only with N-ST(p<.05).Conclusion TMH was correlated strongly with the clinical tests.
Reflex secretion of tear occurred during delayed blinking and ST without anesthesia and correlations among these examinations were more significant.The measurement of tear meniscus by AS-OCT could be used to study the dynamics of tear and the relationships of dry eye diagnostic examinations.
KEY WORDS:Tear meniscus;Dry eye;Schirmer’s Test;AS-OCT
0引言
干眼是由于泪液生成不足或蒸发过度而引起眼表损害、并伴有眼部不适的一类疾病，分为“泪液缺乏型干眼(tear deficient dry eye,TDDE)”、“蒸发过强型干眼(evaporative dry eye,EDE)”以及混合型干眼，其中TDDE主要因为基础性泪液分泌功能缺乏而引起[1]。
由于当前空气质量、手机等近距视频终端使用频次等改变引起眼表环境变化，基础性泪液分泌缺乏引起干眼症状的患者逐年增多[2]，但其中的大部分仍然拥有刺激性泪液的分泌功能[3]。干眼的诊断一直是一个挑战，传统的客观诊断在临床上依赖于Schirmer’s检测(ST)、泪膜破裂时间(TBUT)和角膜荧光染色(FS)，因为它们易于执行[4]。但是，这些方法多为侵入性检测，因此经常可能会出现假阳性或假阴性的结果，造成结果的误差[5,6]。
正常的泪液存留量对于维持眼表的生理特性和舒适度非常重要，TDDE的诱因就是由于眼表泪液量的缺失[1]。泪液分泌分为基础性分泌和刺激性分泌两种形式，分别由副泪腺及主泪腺分泌产生[7]。泪液中含有维生素A及EGF等成分，能促使角膜及结膜上皮细胞增殖生长，并促进眼表损伤的修复[8]。
一旦基础性泪液分泌缺失，眼表出现干燥损害，局部刺激所产生的刺激性泪液中携带的这些因子将有利于眼表上皮的再生及修复[9]。因此，眼表泪液量也是诊断干眼的一项重要指标，目前已有一系列的方法来进行检测，通常认为可以用表麻后的Schirmer’s检测（anesthesia Schirmer’s test,A-ST）来获得基础性泪液分泌量，而刺激性泪液分泌量可以用未使用表麻的Schirmer’s检测（non-anesthesia Schirmer’s test,N-ST）来测量[10]。但是，目前对于刺激性泪液分泌量与已有的干眼诊断检测指标之间的关联性仍鲜有研究。
下眼睑睑缘和眼球交界处的那部分泪液称为泪河（tear meniscus,TM），泪河类似于蓄水池，为每次瞬目后眼表泪膜的更新提供所需的泪液，同时还可以调节由于泪液排出功能障碍所引起的眼表泪液过多[11]。干眼患者的泪河高度(tear meniscus height,TMH)作为指征眼表泪液量的指标已被证实明显低于正常人[12]。
TMH也已经被用来与其他的干眼临床诊断指标进行过对比研究，例如ST、TBUT及FS等[13]。但是，这些研究结果常出现相互矛盾的地方，其原因可能包括检测参数、原理的不同、侵入性检查刺激泪液分泌增多以及照明光源的使用与否、研究对象的差异等[14]。目前眼前节OCT（anterior segment OCT,AS-OCT）的出现及对TMH的测量[15]，使得更准确地研究干眼患者的眼表泪液具备了可行性。本研究的目的就是要通过AS-OCT来测量干眼患者及正常人的TMH，并研究其与其他干眼临床诊断指标之间的相关性。
1对象与方法
选取川北医学院附属医院眼科门诊就诊的50名干眼患者共50只眼（女性32人，男性18人，年龄：38.3±11.2岁，范围为21-68岁）。干眼的诊断标准为：①经常或总是有一种以上干眼症状，②至少有一只眼F-TBUT≤10秒，③表麻下的Schirmer’s Test≤5mm,④FS≥1[16]。
对照组征集48人48只眼(女性28人，男性20人，年龄：34.1±12.7岁，范围为19-66岁)。受试者中如果有眼表疾病史、眼部手术史、干燥综合征等全身免疫性疾病、糖尿病、三个月内隐形眼镜配戴史或正在服用抗抑郁药物等均被排除于本实验外。实验过程严格遵守赫尔辛基宣言的规定，每位受试者均签署知情同意书。
所有受试者实验当日不能滴用任何滴眼液。实验操作的时间安排（上午10:00至下午4:00）、湿度（30%至50%）以及温度（15℃至25℃）都有很好的控制。每位受试者使用随机表选择一只眼作为被测眼。所有测试均按以下顺序进行：首先使用AS-OCT测量TMH，接着按顺序是TBUT、FS、N-ST及A-ST，这个顺序是为了尽量减少刺激性泪液分泌或表麻药的使用对眼表泪液量带来的影响[24]。每两项检测之间的间隔时间为30分钟。
TMH的测量采用德国Zeiss公司的Visante 1000型OCT，光源为1310nm的近红外光，扫描范围水平向为10mm，垂直向为3mm。扫描线调节至垂直于角膜中央下方泪河处，当屏幕出现角膜中心的高反光线时，嘱受试者注视前方目标并按日常习惯自然地瞬目，睁眼后眼睑位置稳定立即抓取图像，并重复扫描3次；然后要求被检者在注视目标的同时尽量保持睁眼，以此获取延迟瞬目状态下的泪河图像；最后使用设备自带软件测量出正常瞬目时（normal-blinking TMH,N-TMH）与延迟瞬目时（delay-blinking TMH,D-TMH）的TMH值。为避免出现外界环境引起的刺激性流泪，室内背景照明保持昏暗状态。
所有数据的表达均采用均数±标准差(±s)的形式。数据分析采用SPSS 20.0版。独立样本t检验用于两组实验对象之间同一指标差异的比较，配对t检验则用于进行实验组内两种瞬目状态之间TMH的比较，当P<0.05时认为有明显的差异；由于TBUT、ST等检测值为非正态分布，因此相关性的计算使用Spearman相关法，当P<0.05时认为有明显的相关性。
2结果
两组实验对象之间的各项检测指标均有着显著差异（P<0.01，表1、2）。每组实验对象的D-TMH值均明显大于N-TMH（P<0.01，表3），且两者之间有显著的相关性（P<0.01，表4）。
表5展示了TMH与其他干眼检测指标之间的相关性。干眼组正常瞬目时TMH与各项临床检测均有相关，但在延迟瞬目时仅与FS和N-ST相关；对照组中正常瞬目时的TMH与TBUT和A-ST有相关，而延迟瞬目状态下的TMH仅与N-ST明显相关（P<0.05）。
3讨论
与之前的研究相似，我们也发现正常瞬目时干眼组的 N-TMH 明显低于对照组[17]，同时伴有 TBUT、ST 值的降低以及FS 阳性[18]，同时两组实验对象的 D-TMH 值也有着显著差异。这说明无论是基础性泪液还是刺激性泪液的分泌量，干眼患者均明显低于正常人，而且二者还有着显著的相关性。由于刺激性泪液是由主泪腺分泌而基础性泪液是由副泪腺分泌产生 [7]，这说明主、副泪腺之间的分泌功能存在着一定的关联，但其机制目前尚不清楚。
在大多数临床实践中，干眼诊断的主要指标是通过 TBUT 测量泪液稳定性、通过 ST 测量泪液的分泌量以及通过 FS 评估眼表的损伤程度。这些测试简单易行，但由于这些测试的侵入性较高或准确性较差，常常会出现相互冲突的结果[19,20]。
例如，TBUT使用荧光素可能会引起刺激性泪液分泌，而ST检测时如果滴用表面麻醉剂可能会改变眼表环境并产生假阴性或假阳性，但如果不使用麻醉剂，异物感又会刺激反射性泪液分泌。研究TMH与传统临床检测之间的相关性，有助于了解泪液稳定性与泪液量之间的关系、延迟瞬目时刺激性泪液的分泌机制及泪河测量在干眼症诊断中的临床评价。
之前已有研究发现泪河与眼表面的总泪液量直接相关[21,22]。而在本实验的健康受试者中，TMH与两种ST检测的相关性也表明，眼表泪液量随泪液分泌速率的变化而变化。同样在本实验中健康受试者的TBUT与TMH之间的相关性也表明，只要眼表健康，泪液量与泪液稳定性之间有着很强的关联性。因为泪河中储存较大的泪液量能形成较厚的眼表泪膜，所以评估泪膜质量的TBUT也能间接反映眼表泪液的多少。
延迟瞬目会增加泪液量，其中大部分保留在下泪河。延迟眨眼时TMH仅与N-ST试验相关，这也符合了前面提到的泪液分泌的相关理论。
泪河为瞬目时眼表泪膜的形成提供了水液来源。在本实验中，我们发现仅有基础泪液分泌时，眼表泪河高度通常比较窄，而N-ST通常会造成被检者眼部不适而产生刺激性泪液分泌，这种状况与延迟瞬目造成的眼表刺激作用较为相似，因此N-ST与D-TMH之间存在着显著的相关性。而A-ST由于麻醉剂的作用，构建了与正常瞬目时行TMH和TBUT检测相近的环境信息，即使刻意延迟瞬目，眼表的刺激症状也很小，基本不会引起刺激性泪液分泌，仅体现基础泪液的分泌量，所以不论是对照组还是干眼组，我们都未能在A-ST和D-TMH之间发现明显的相关性。因此，我们认为如果想要全面的评价眼表泪液分泌功能，N-ST具有更好的指征性。
在干眼组中，正常瞬目时TMH与所有临床检测指标均相关。因此，干眼患者的TMH值能够指征眼表泪液量，也能替换A-ST、TBUT和FS等检测。然而，干眼组延迟瞬目期间TMH仅与FS和N-ST之间存在相关性。这是因为延迟瞬目期间眼表泪液量的变化考虑与外界刺激引起的反射性泪液分泌相关，而反映眼表干燥与修复能力的FS值也因此与反映最大泪液分泌量的延迟瞬目TMH值具有显著的相关性。
本实验也有一定的局限性。尽管各项检测项目之间会间隔30分钟，但TBUT和FS检测时荧光素的使用以及N-ST检测时试纸对眼表局部环境的影响，对接下来的检测都可能会造成干扰；此外，不同实验对象的眼睑张力大小、睑裂大小等各有差异，我们也并未作出特别的筛选和限制，可能会对实验结果的分析造成一定的影响。
综上所述，干眼患者通常也有刺激性泪液分泌，且个体的基础性泪液分泌量与刺激性泪液分泌量均存在一定关联；测量D-TMH以及N-ST时都有刺激性泪液分泌出现，故这两项检查结果之间的关联更为明显；N-ST对于全面评价眼表泪液分泌量具有更好的指征性。AS-OCT测量获得的TMH能比ST及FS等检测手段更可靠地诊断干眼。对于AS-OCT，今后还可以进行更多的研究，例如隐形眼镜配戴前后眼表泪液的动力学变化等。
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