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摘要：鹿角形肾结石常见于肾盂分支进入肾盏处，通常存在于整个肾盂或至少一个肾盏的一种肾结石类型，此类结石具有复发率较高和清除较难的特点，临床上对该类患者若常规采取传统手术治疗，难以完全清除结石。目前作为泌尿外科的一个治疗重点。
当前，随着中国医疗技术的不断发展，泌尿外科技术日益更新，碎石设备不断改善。体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜结石碎石术（PCNL）等各种先进技术逐渐应用于临床肾结石的治疗中。
在我国，应用传统开放手术治疗肾结石的方式逐年减少，本文就鹿角形肾结石目前常用的外科治疗技术进展进行综述，具体报告如下。
关键词：鹿角形肾结石；微创技术；治疗进展
本文引用格式：曾晖,陈洪波,赵纯雄.鹿角形肾结石外科常用治疗技术新进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(52):77,79.
0引言
泌尿系统结石是一种非常常见的疾病，其发病率高，复发率也高，患者治疗后10年再次复发的概率约在50%以上[1]。其中最重要的一种就是肾结石，它是一种世界性的矿物质代谢紊乱，患病率有上升趋势，并对经济造成了相当大的影响，特别是老年人与年轻人相比[2]。
鹿角形肾结石属于肾结石中较复杂且常见的一种，特别是经济不发达的地方，其如鹿角生长，后期可逐渐填满肾脏的集合系统，占据整个肾盂及肾盏，因而治疗时取石困难。
其成分多是硫酸铵镁，也可是胱氨酸结石或尿酸结石。该类结石若长期不处理，会引起患者的肾脏功能减退，甚至危及生命。对该类患者首选微创手术治疗，以减少伤口感染及患者的痛苦。因此，微创手术治疗一直是专家们研究的热点，本文将从以下几个方面来综述鹿角形结石外科常用治疗技术的新进展。
1单一治疗
1.1体外冲击波碎石术（ESWL）
ESWL主要是利用体外冲击波来击碎体内结石，随着尿液排出患者体外。自ESWL出现以来，便开创了尿路结石非开放手术治疗的新时期，从20世纪80年代初ESWL逐渐应用于临床上泌尿系结石的治疗。对于直径小于2 cm或表面积小于300 mm2肾结石，该术式是标准方法。
理论上，鹿角形肾结石可以应用ESWL进行治疗，但临床实践中其只适用于体内小型结石。就有研究表明ESWL治疗直径小于2 cm的鹿角形结石较安全，结石清除率较高，是一种较为有效的治疗措施，具有一定的临床应用价值[3]。巨型鹿角形肾结石会导致严重肾实质性病变，密度过高或密度过低的巨型鹿角形肾结石都属于ESWL治疗的禁忌症。
主要是因为：①结石数量过多以及体积过大，需要各种治疗，临床过程太长而且昂贵。②多伴有泌尿系结石，术后石街道梗阻容易导致急性尿路感染，甚至产生浓肾，威胁患者的生命。③当患者的肾功能严重受损时，频繁碎石可能会加重损伤。
1.2输尿管镜碎石取石术（URL）
这是一种在麻醉下治疗输尿管结石的微创手术。利用输尿管镜到达输尿管结石所在部位，从镜子的工作腔道伸入碎石器或取石钳，较小的结石直接用取石钳取出，较大的结石在直视下用气压弹道、激光等手段击碎后取出或待自行排出患者体外。这种术式主要用于ESWL治疗无效、合并漏斗狭窄或集合系统梗阻、病态肥胖体质、骨骼畸形以及易出血体质的结石患者。
对于女性结石患者来说，此手术方式能更快捷方便的进入肾盂，加上强大的激光碎石效果，能够更彻底地碎石。而对于男性患者而言，输尿管硬镜不易到达肾盂，因而软性输尿管镜的临床应用更突出优势，临床上常用输尿管软镜钬激光碎石（FURS）。钟东亮等研究中表明，FURS手术的碎石率高至93.7%，此技术在临床应用中具有显著的疗效。鹿角形结石自身结构形态较为复杂，手术操作难度较大，因此，为FURS手术的顺利进行产生了一定限制。
1.3经皮肾镜取石术（PCNL）
PCNL是复杂上尿路结石的最佳治疗方法，也是临床上应用的最广泛的治疗鹿角形结石的首选的临床治疗技术[4-6]。其通过经皮肾盂通道对肾盂、肾盏和输尿管上段的结石进行诊治，是腔内泌尿外科手术中的一个重要部分。
微创经皮肾镜技术则是对传统经皮肾镜手术的进一步改良，通过缩小肾穿刺造瘘通道的直径，用输尿管镜或小号肾镜取石，既保证了疗效又减小了创伤。随着国内外技术的不断进步，PCNL的手术适应症逐渐扩大，目前已成为肾结石治疗的首选方式。近年来，随着临床技术及医疗器械的改进，其操作方法和治疗范围又有了很大进展，也更加微创化[7]。
PNCL手术中又包括使用单通道和多通道、硬镜和软镜的技术，对于鹿角形结石的患者，单通道术中有视野盲区，行单通道PNCL手术后结石残留率极高。因而临床中针对肾脏多发、鹿角形结石患者，常会建立多通道进行治疗。多通道技术虽然可以弥补单通道的不足之处，但其对肾脏的损害机率会加大。文献提示：多通道的PNCL术中出血和介入概率比单通道的大[8]。在处理多发或鹿角形结石，以硬镜为主要的多镜相结合的手术耗时明显短于软镜为主，主张一般情况下推荐前者[9]。
PCNL治疗老年复杂性肾结石疗效确切，有助于提高肾功能，出血量少，创伤小，清除率高，并发症少，值得临床推广使用。鹿角形肾结石治疗的关键在于完全取净,因为残石可作为新结石核心使得再发率高达85%，而PCNL治疗鹿角形肾结石的清石率为49%~78%[10]。有学者[11]在研究中发现，应用多途径的MPCNL可使结石清除率得到提高，但后期有可能出现并发症，如术后大出血、菌血症。
2联合治疗
鹿角形结石具有复杂、难清除的特点，临床上常需要多种术式联合治疗以达到较好的效果。通过PCNL、URL、ESWL等综合处理方法，可以使90%以上肾结石患者避免开放性手术创伤。有学者研究表明PCNL术后大出血的发生率约为3%。
且后期会伴有并发症，如肾周的出血，内脏和胸膜的损伤。相关研究显示，约30%患者PCNL术后会出现菌尿，0.25%-0.1%后期会有感染性休克。虽然ESWL具有非侵入性的优点，但由于结石成分或肾脏解剖结构等因素的影响，临床疗效并不理想。而应用ESWL联合PCNL手术能清除复杂的结石，并可将治疗效果最优化，因此临床上常采用PCNL和ESWL联合的方式。
有研究者[12]通过纳入20例孤立肾鹿角形结石患者，探讨微创经皮肾镜取石术（MPCNL）与输尿管软镜碎石术（FURSL）联合治疗的该类患者的疗效，并评估了该方法的可行性、安全性及高效性，结论是：针对孤立肾鹿角形结石患者，应用MPCNL与FURSL的联合治疗手段，可有效减少经皮入口的数量和面积，疗效更可行、安全及高效，减少了失血量和多入口带来的相应潜在的并发症。
无论是从短期及长期预后来看，该方法都不会对该类患者肾功能产生不良影响。但是双镜联合也有一些无法避免的局限性，此种手术方式需要两名主刀医生，两套碎石的全套设备，手术费用上也比单纯采取PCNL的方式要高出许多，对手术室条件要求较高，因此并非所有医院都有条件可以开展，总而言之，在人力，物力，财力上都有显著的增加。
国内有研究通过收集150例鹿角形结石的患者，采用B超定位经皮肾穿刺联合超声气压弹道碎石系统治疗结束，运用统计学分析得出结论：PCNL超声气压弹道碎石是一种安全有效的肾结石治疗方法，结石清除程度高，可明显减少手术创伤及术后各并发症的风险，促进术后恢复从而大大缩短患者住院时间，是治疗鹿角形结石的首选。
当然，特殊情况下也可以考虑腹腔镜切开取石。有研究表明，后腹腔镜肾盂切开取石联合经肾盂输尿管软镜治疗巨大、多发性鹿角形肾结石安全高效，结石一期清除率高。因其创伤较大手术并发症较多，患者术后恢复较慢，一般不作为鹿角形结石治疗的常规方式。
3小结
目前临床上对于鹿角形结石的微创治疗已逐渐普及，如何能最大程度提高治疗效果，减少患者术中及术后并发症，促进术后恢复成了当今各临床医生追求的不变主题，对于临床上较小的鹿角形结石（结石直径≤5 cm，尤其在患者肾脏集合系统未见明显扩张），ESWL可以单独使用，微创手术临床应用的主要目的为最大程度的保护患者肾脏功能的同时尽可能多的取出结石，并非单纯以提高结石清除率为主要目的。具体依据患者自身状况、结石大小形态、部位、肾脏的功能及状态以及临床医生的经验来进行选择合理的手术方式，如选择皮肾通道数量、不同的联合方式、一期或两期手术治疗等。
参考文献
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