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摘要：难治性肺炎由素体痰盛，复感风寒，内袭于肺，与痰搏结，郁而化热，导致肺气闭郁，不得宣降，咳嗽难以痊愈者临床不乏出现。治以祛邪为主，着重治痰，宣降结合，寒温并用；方选麻杏甘石汤为基础，或与小陷胸汤组合隨证加味，或与止嗽散联用酌情增减，可获满意疗效。
关键词：难治性肺炎；中医药治疗；麻杏甘石汤；夏斌；医案
本文引用格式：蔡霞.夏斌主任中医师治疗难治性肺炎验案1则[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(80):281.
0引言
夏斌老师出身中医世家，毕业于成都中医药大学，现为重庆市合川区中医院主任中医师、重庆市名中医、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从医50年，医术精湛，门庭若市，对呼吸系统疾病治疗经验丰富。遇外感咳嗽、肺炎喘嗽、内伤咳嗽、肺胀等病，凡风热犯肺，肺失清肃证；风寒袭肺，邪郁化热证；风寒外束，肺热内郁证，常用麻杏甘石汤随证加减治之，疗效十分明显。兹报道难治性肺炎一例如下，以飨读者。
1病案介绍
徐某，男，44岁，农民，既往有咳嗽、高脂血症史。于2018年3月29日就诊。主诉：咳嗽胸闷，呼吸不畅1月。患者1月前受凉后出现咳嗽胸闷，呼吸不畅，X线胸片提示肺炎，经当地中心卫生院静脉输液、口服中西药物治疗多日病情不减，转合川区某医院住院，诊断为双下肺炎，以抗感染、抗病毒、解痉、祛痰、止咳等药治疗1周，咳嗽稍减，余症几无改善，出院后经人介绍来夏斌老师处就医。
初诊症见：咳嗽声重，咽喉瘙痒，胸闷气喘，呼吸不畅，痰白痰黄，粘稠难唾，饮食如常，大便成形，一日二至三次，小便调匀。查体：BP110/70mmHg，精神欠佳，气管居中，双下肺少许湿罗音，心率96次/分，律齐，无杂音，腹部平软，双下肢无水肿。舌淡红，苔薄白黄，脉浮数。出院时血常规、心电图正常，DR胸片示双肺纹理增强。中医辨病：咳嗽。西医诊断：双下肺炎。辨证：风寒外袭，痰热内郁，肺失宣降，肺气上逆。治法：疏风散寒，清热化痰，宣肺降逆，止咳平喘。方药：麻杏甘石汤合二母散、小陷胸汤加减。处方：麻黄10g，杏仁10g，生石膏30g，知母10g，浙贝母10g，黄连6g，法半夏10g，瓜蒌皮10g，白前10g，紫菀10g，炙甘草3g。4剂，1日1剂，水煎，取汁600mL，分早、中、晚3次温服。
2018年4月3日二诊：咳嗽喉痒减轻，胸闷气喘好转，呼吸不畅已止，咽部痰滞，咯唾难出，饮食如常，二便调匀。查体、舌脉同前。原方去白前、紫菀，加白果10g、款冬花10g。3剂，1日1剂，用法同前。
2018年4月7日三诊：呼吸不畅已止，咳嗽喉痒加重，咽部痰滞，咯唾难出，胸闷气短，饮食如常，二便调匀。查体、舌脉同前。调整方药，予麻杏甘石汤合小陷胸汤、止嗽散加减。处方：麻黄10g，杏仁10g，石膏30g，黄连6g，瓜蒌皮10g，姜半夏10g，白前10g，百部10g，紫菀10g，桔梗10g，炙甘草3g。3剂，1日1剂，水煎，取汁600mL，分早、中、晚3次温服。
2018年4月11日四诊：呼吸不畅已止，胸闷气短好转，咳嗽喉痒减轻，活动汗出，咽部痰滞，咯唾难出，饮食如常，二便调匀。查体：双肺湿罗音消除，舌脉同前。上方去桔梗、白前、百部，加桑白皮15g、白果10g、款冬花10g。3剂，1日1剂，用法同前。
2018年4月15日五诊：呼吸不畅已止，胸闷气短亦除，咳嗽喉痒将瘥，活动汗出，饮食如常，二便调匀。查体：BP110/70mmHg，双肺呼吸清晰，心率84次/分，律齐，腹软，双下肢无水肿。舌淡红，苔薄白黄，脉浮缓。予小陷胸汤合止嗽散加减。处方：黄连6g，瓜蒌皮10g，法半夏10g，紫菀10g，白前10g，百部10g，款冬花10g，桑白皮15g，桔梗10g，杏仁10g，炙甘草3g。3剂，1日1剂，用法同前。一周后电话随访，诸症悉除，难治性肺炎痊愈。
2体会
夏斌老师指出：肺炎属中医咳嗽范畴，咳嗽病须首辨外感与内伤，然后区分寒热虚实医治。本例难治性肺炎乃外感风寒，内袭于肺，肺气闭郁，不得宣通，故咳嗽声重，咽喉瘙痒。患者既往有咳嗽、高脂血症史，可知素体痰盛。风寒袭肺，邪郁化热，与痰互结，痰热内蕴，肺失清肃，肺气上逆，故胸闷气喘，呼吸不畅，痰白痰黄，粘稠难唾。肺与大肠相表里，风寒外袭，肺热内郁，宣降失常，影响大肠传导、变化功能，故大便不调，一日二至三次。舌淡红，苔薄白黄，脉浮数，皆为风寒外袭，痰热内郁，肺失宣降之征。
外感咳嗽是新病，属于邪实，治疗当以宣肺祛邪为主。本例与一般外感咳嗽不同的是，患者素有宿痰，在风寒外袭，入里化热以后，尚兼痰热内郁，治疗必须既祛风寒，又化痰热。正如《夏斌医论集·外感咳嗽寒热错杂浅谈》说：“热多寒少咳嗽者，……须寒热杂投，清散合用，治宜疏风清热，宣肺散寒。”[1]所以初诊选用麻杏甘石汤合二母散、小陷胸汤加味治疗。方中麻黄宣肺平喘；石膏清泄肺胃；杏仁降气止咳；知母清肺泄热；贝母化痰止咳；黄连清热泻火；半夏燥湿化痰；瓜蒌宽胸散结；白前祛寒止咳，紫苑散寒消痰；甘草顾护胃气。诸药配合，共奏疏风散寒，清热化痰，宣肺降逆，止咳平喘之功。
二诊咳嗽喉痒减轻，胸闷气喘好转，呼吸不畅已止。考虑到麻黄辛温发散，恐宣发太过，故去白前、紫苑，加白果敛肺定喘，款冬花止咳化痰。三诊患者服药期间又感外邪，致使咳嗽加重，故调整方药，予麻杏甘石汤合小陷胸汤、止嗽散加减。四诊咳嗽再次减轻，故上方去桔梗、白前、百部，改用款冬花与紫菀相须为用，加强止咳化痰之效；伍桑白皮泻肺降逆；增白果敛肺定喘。五诊诸症悉减，故予小陷胸汤合止嗽散加减着重治咳。
本例难治性肺炎，历时51天，先经中西医结合治疗1月，出院后再以中医治疗21天，服用中药16剂，前13剂中药均以麻杏甘石汤与小陷胸汤组方加减，后3剂中药予小陷胸汤合止嗽散加减。以祛邪为主，着重治痰，宣降结合，寒温并用，终使本例难治性肺炎获得痊愈。
参考文献
[1]朱明刚,张安富,唐明春.夏斌医论集［M］.北京：学苑出版社，2012：59-60.
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