SCI论文（www.scipaper.net）:
摘要：近些年我国的糖尿病的发病率逐渐增高，2011年，中国成人中糖尿病的患病率已上升到11.6%，多种因素促进其发展为糖尿病肾病（DN），微炎症参与其中，而糖尿病肾病患者容易发生营养不良，反过来又促进疾病的进展，导致终末期肾脏病，对DN患者的生存质量以及预后产生了重大的影响[1]。本文将详细阐述微炎症与营养不良在糖尿病肾病进展中的作用及研究现状，为改善糖尿病肾病患者微炎症状态及营养不良，提高患者生存质量，及时给予干预措施，延缓糖尿病肾病患者肾功能恶化提供理论依据。
关键词：糖尿病肾病；微炎症；营养不良
本文引用格式：任艳珠,孙艳艳.微炎症与营养不良在糖尿病肾病进展中作用的研究新进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(80):369-370.
0引言
许多研究表明：微炎症状态在糖尿病肾病患者体内是普遍存在的[2]。早有学者提出“慢性微炎症在DN疾病早期的发展中发挥着至关重要作用”的说法，机体长期处于微炎症状态，刺激免疫系统活化，与DN的病情进展密切相关[3]；DN患者在疾病的早期，体内不断增加蓄积的CRP、TNF-a、IL-6通过复杂的机制使肾小管血管的内皮细胞遭到破坏，导致其通透性逐渐增强，促进DN的进展[3]。糖尿病肾病患者随着肾功能的恶化，存在营养不良，其主要原因除了能量和蛋白质摄入不足，尿中蛋白质丢失外，目前的研究认为各类炎症因子在肌肉组织中均参与抑制其蛋白质的合成，同时又加快骨骼肌蛋白的分解代谢速率[45]。
1糖尿病肾病与微炎症状态
早有研究表明，微炎症在糖尿病肾病患者体内是普遍存在的[1]。与微生物感染所引起的炎症相比较，微炎症是一种慢性进展、强度较低的炎症状态，而且其没有明显的临床表现，仅仅可通过实验室指标，如血液循环中炎症标志蛋白CRP及白细胞介素IL-1、IL-6，肿瘤坏死因α（TNF-α）的轻度增高来判断[7]。
1.1DN发生微炎症的可能的机制
1.1.1肾脏具有排泄和分泌细胞因子的作用，DN患者体内的各个代谢途径均处于紊乱状态，其中糖基化终末产物（AGE）及晚期氧化蛋白产物（AOPP）产生增多、聚集，积累到一程度后将进一步激活单核-巨噬细胞系统，并且分泌大量炎性细胞因子，如IL-1、IL-6、TNF-α、CRP等，DN患者发展到终末期时其肾功能减退，肾脏排泄的功能也随之下降，已经不能及时清除这些大分子炎症细胞因子，从而造成炎症因子的蓄积[8]。
1.1.2晚期氧化蛋白产物（AOPP）是一类具有毒性的物质，是氧化应激的产物，它的蓄积可以加重氧化应激，其具体的过程为：AOPP积聚可促进单核细胞分泌各类炎症因子而促使机体的抗氧化能力严重降低，从而使氧化应激增强[9]。
1.1.3DN患者体内的AngII分泌增加，而AngII是一种致炎因子、致纤维化因子，它的生理作用之一为：肾脏组织的AngII增多可促进肾小球系膜细胞分泌IL-6、TNF-a，刺激单核细胞分泌单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)等炎性细胞因子；故许多学者认为AngII在微炎症促进疾病发展中起重要作用[10]。
1.1.4近几年，大量的研究提示体内过量的铁与糖尿病的发生发展有密切的相关性，研究显示铁能促进生成自由基，进而促进氧化应激及炎症反应，直接损伤肾小球及肾小管，同时机体的炎症状态可能促进铁蛋白的合成[11-12]。
1.1.5还有研究表明DN患者体内的微炎症状态与胰岛素抵抗相关，其机制可能是：胰岛素可促进肝脏合成蛋白而抑制CRP的合成，而糖尿病患者本身存在胰岛素分泌不足及胰岛素抵抗，不仅胰岛素的生理作用受到抑制，而且胰岛素的分泌也将严重不足，使肝脏抑制CRP的合成作用减弱，CRP合成增多。另外，当患者体内存在胰岛素抵抗时，血液循环中TNF-α、IL-1、IL-6等细胞因子分泌增加，它们作用于肝脏，促使CRP合成增多[13]。
1.1.6DN患者随着病情的发展，体内水负荷过度，进而可能发生心力衰竭，同时正常的肠道屏障功能发生障碍，那么肠内的多种细菌、毒素将会进入血液，并刺激单核细胞分泌多种炎症因子。慢性肾衰竭患者的后期，常发生酸中毒，以上诸多因素均在DN微炎症中起到不同程度的作用，这些因素相互作用、恶性循环使机体持续处于低炎症水平[14]。
2糖尿病肾病与营养不良
DN患者随着疾病的不断进展，常常合并营养不良，而患者长期处于营养不良状态容易导致抵抗力下降，增加患者感染的风险，这不仅会影响患者的生活质量，而且会增加患者发生其他并发症的几率，从而增加其死亡率。DN患者营养不良的原因：
2.1非透析患者
2.1.1营养物质摄入不足、排出增多
极大部分DN患者，自身或是遵医嘱，或多或少均会限制蛋白质和碳水化合物的摄入，疾病本身尿液中也会丢失大量蛋白质；长期营养不良会引起胃肠道黏膜的水肿，从而直接影响患者的食欲以及胃肠道黏膜对各种营养物质的吸收；终末期的患者，其胃肠道的自主神经往往发生病变，引起胃轻瘫，进一步导致胃排空延迟，影响患者食欲；而这些原因中最主要以及最直接的应该是低蛋白血症、蛋白尿；终末期肾病患者体内必需氨基酸(EAA)是严重匮乏的，而在平常普通的饮食中，EAA含量较少，如果仅从普通食物中获取EAA，那么患者的营养需求将无法被满足，而体内的EAA不足，将会严重影响蛋白质的合成，从而加重营养不良。
2.1.2蛋白质生成减少
研究表明，糖尿病患者尚未进展为DN时，由于体内本身就存在胰岛素缺乏或胰岛素抵抗，再加上长时间血糖控制不佳，蛋白分解率及负氮平衡发生率增加。胰岛素的生理作用其中一项是促进肌细胞合成蛋白质，而DN患者体内本身就处于胰岛素缺乏，和（或）胰岛素抵抗，所以肌细胞内的蛋白质合成受到障碍，从而导致蛋白生成减少[16]。另外，当患者存在容量超负荷时，也极容易发生低白蛋白血症。
2.1.3生长激素（GH）、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）系统的紊乱
研究显示DN患者体内的IGF-1较低，机体代偿作用使GH的增高，IGF-1的生理作用有：①增强肝脏及肌肉的摄取能力，尤其是在摄取外源性氨基酸、葡萄糖方面；②降低蛋白质分解；③通过以上两个作用促进蛋白质合成，故DN患者体内IGF-1的水平较低，与其氮平衡为负相关[5]。
2.1.4代谢性酸中毒
某项动物实验发现，代谢性酸中毒会增加蛋白质的分解代谢速率；而及时纠正慢性肾衰竭患者的代谢性酸中毒可大大减少蛋白质的分解代谢，DN患者，尤其是发展到终末期的患者，常常合并代谢性酸中毒；DN患者多处于高血糖状态、胰岛素分泌相对不足，极易发生代谢紊乱，脂肪动员及分解加速，大量脂肪酸经β氧化产生大量酮体，因此DN患者比非糖尿病肾病患者更易发生酸中毒以致发生营养不良的概率也相对较高[17]。
2.2透析患者
2.2.1DN患者终末期时，体内蓄积的各种毒素，会导致机体内分泌严重失调，如甲状旁腺激素（PTH）分泌增加、血清瘦素升高、胰岛素抵抗严重、IGF-1降低等。
2.2.2研究表明透析膜的生物相容性、透析的充分性、透析龄、慢性炎症以及应用rhEPO的情况等因素影响着患者的营养状态。
有文献报道腹膜透析患者由于大量蛋白质和氨基酸等从腹膜透析液中丢失，以及腹膜高转运、并发腹膜炎等，规律透析的患者从腹膜透析液中每天可丢失蛋白质10g左右，量较多，且其中多数是白蛋白[18]；国内文献报道腹膜透析的患者营养不良的总发生率约为53.2％，而患者的营养状况是影响其腹膜透析预后的独立危险因素[19]。血液透析也可丢失各种营养物质，有研究表明，一次血液透析可以丢失大量的氨基酸和肽类，同时也会丢失多种维生素和微量元素等；反之，营养不良会影响患者的透析耐受性，减弱免疫力，从而使患者极易合并感染，心脑血管疾病的发生率也大大增加，成为影响血液透析患者生活质量和长期生存的重要因素[20]。
3微炎症状态与营养不良
目前已有研究证明糖尿病肾病患者微炎症状态与营养不良有密切关系，传统观点认为慢性肾脏病发生营养不良主要是因为能量和蛋白质摄入不足以及尿中蛋白质丢失引起。而进一步研究证明：当尿蛋白<3g/24h，以及单纯蛋白质摄入不足，不会轻易发生低蛋白血症。那么，还有哪些原因会导致营养不良呢？
3.1炎症因子
某项动物实验，给动物注射重组IL-6引起血清白蛋白明显降低及肌肉消耗[22]。许多研究发现，DN患者体内CRP、IL-6、TNF-α、单核细胞趋化蛋白(MCP-1)等的表达均明显高于正常对照组，且这些炎性蛋白水平随着蛋白尿的增加而增加[23]。另有研究表明：炎症因子可以抑制肝脏内白蛋白mRNA的合成，并通过NF-kB抑制肌肉蛋白质的合成，并激活骨骼肌内泛素-蛋白酶体途径系统增加骨骼肌的分解代谢率，炎症因子还可作用于脂肪细胞，促进瘦素的合成，进而抑制下丘脑的食欲中枢[22-24]。当机体处于严重营养不良以及低蛋白血症时，胃肠道黏膜极易发生水肿，黏膜屏障受到破坏，故细菌及毒素发生转移的概率大大增加，从而加重机体的炎症反应。
3.2厌食症与瘦素
近几年的证据表明，微炎症可能会引发厌食症，其中炎症标志物(如IL-6及CRP)与厌食症有密切的相关性。可能的机制是：炎性细胞因子刺激瘦素释放，通过抑制神经元产生神经肽Y，并刺激下丘脑神经元细胞释放促黑素，从而抑制食欲；许多研究也表明终末期肾脏病患者发生蛋白质-能量消耗与炎症反应有着密切的相关性，一般恶病质在机体蛋白消耗严重时出现，通常认为其发生的原因为：摄入少、分解多。国外的学者有一项尿毒症小鼠的动物研究，观察去掉小鼠的黑皮质素受体基因后、及瘦素受体有缺陷的小鼠的状态，未出现恶病质，研究提示瘦素的中枢调节系统，也就是下丘脑黑皮质素系统，在该发病机制中发挥着不可或缺的作用，从而也从侧面说明了炎症相关的恶病质与瘦素有密切的关系[25]。
综上所述，DN患者与其他疾病引起的肾病患者比较，容易发生微炎症及营养不良。微炎症状态可以引起营养不良，营养不良又可以加重微炎症状态，微炎症状态和营养不良又促进疾病的进展，如此形成恶性循环。在临床工作中，我们应该重视DN患者微炎症状态与营养不良的关系，及时给予干预措施，提高糖尿病肾病患者的生活质量，延缓肾脏疾病的进展。
参考文献
[1]Matsushita Y,Ogawa D,Wada J,et al.Activation of peroxisome proliferator-activated receptor delta inhibits strepozotocin-induced diabetic nephropathy through anti-inflmmatory mechanisms in mice[J].Diabetes,2011,60(3):960-968.
[2]Baek MY,Kwon TH,Kim YL,et al.CAPD,an acceptable form of therapy in elderly ESRD patients:a comparative study[J].Adv Perit Dial,1997,13:158-161.
[3]操轩,胡亚琳,陈健.早期糖尿病肾病与胰岛素抵抗及微炎症状态之间关系的研究[J].临床内科杂志,2016,01,(33):28-30.
[4]Cigarran S,Barril G,Cirugeda A,et al.Hypoalbuminemia is also a marker of fluid excess determined by bioelectrical impedance parameters in dialysis patients[J].TBer Apher Dial,2007,11(2):114-120.
[5]Zandbergen AA,Lamberts SW,Baggen MG,et al.The IGF-l system and the renal and haemedynamic effects of losartsn in nonnotensive patients with type2 diabetes meflitus:A randomized clinical trail[J].dinEndoerinol(o xf),2006,64(2):203-208.
[6]Shiming M,Eisenhandt A,Ritz E.The microinfammatory state of uremia[J].Blood Purif,2000,18(4):327-332.
[7]Arici M,Walls J.End-stage renal disease and cardiovascular mortality:is C-reactive protein the missing link[J]?Kidney Int,2001,59(2):407-417.
[8]George AK.The Microinflammatory state in uremia:causes and potential consequences[J].J Am Soc Nephrol,2001,12(7):1549-1557.
[9]陈丹.髓过氧化物酶与终末期肾病患者炎症和氧化应激反应[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2005,14(5):469-472.
[10]Suzuk Y,Ruiz-Ortega M,Lorenzo O,et al.Inflammation ang angiotensin II[J].The Internation Jounal of Biochemistry&cell Bilogy,2003,35(6):881-900.
[11]Sun L,Franco OH,Hu FB,et al.Ferritin concentration metabolic syndrome and type 2 Diabetes in meddle-aged and elderly chinese[J].J Clin Endocrinol Metab,2008,93(12):4690-4696.
[12]Xu Y,Wang L,He J,et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].JAM A,2013,310:948-959.
[13]Laila D,Pro-and anti-inflammatory coytokines in uncomplicated type 2 diabetes patients[J].Life Sci,2012,9(4):105-109.
[14]钱家麒,姚强.慢性肾衰竭透析患者中炎症发生的原因和后果[J].中国中西医结合肾病杂志,2005,6(8):435-437.
[15]Stanton RC.Oxidative stress and diabetic kidney disease[J].Curr Diab Rep,2011,11(4):330-336.
[16]Cigarran S,Barril G,Cirugeda A,et al.Hypoalbuminemia is also a marker of fluid excess determined by bioelectrical impedance parameters in dialysis patients[J].TBer Apher Dial,2007,11(2):114-120.
[17]张景红,宦红娣.代谢性酸中毒与慢性肾脏病的关系认识[J].诊断学理论与实践,2011,10,(3):195-197.
[18]Ikizhr TA.Nutrition,inflammation and chronic kidney disease[J],Curr Opin Nephrol Hypartens,2008.17(2):162-167.
[19]郭乐花,刘文虎,张乐亮,等.维持性血液透析和腹膜透析患者死亡原因及预测因素分析[J].中国全科医学,2007,10(9):704.
[20]Cheng LT,Chert W,Tang w.e t a l.Does loss of residual renal fonction lead to malnutrition in peritoneal dialysis patients?[J].Clin Nephrol,2006,66(3):192-201.
[21]Matuszkiewiez RJ.Update 0n fungal peritonitis and its treatment[J].Perit Dial lnl,2009,29(Suppl 2):161-165.
[22]Niewcms MA,Ficociello LH,Johnson AC,et al.Serum concentrafions of markets 0f TNFalpha and Fas-mediated pathways and renal function in nonproteinuric patients with type l diabetes[J].Clin JAm Soc Nephrol,2009,4(1):62-70.
[23]Milch WE.Proteolytic mechanisne,not malnutrition,cause loss 0f muscle mass in kidney failure[J].Ren Neutral,2006,16(3):208-211.
[24]Cheung W,Yu PX,Little BM,et al.Role of lepfill and melanocort in signaling inuremia-associated cachexia[J].Clin Invest,2005,5(6):1659-1665.
[25]吕楚风,方成.糖尿病及糖尿病肾病的自身免疫[J].中国糖尿病杂志,2017,03(25):281-284.
[26]Sanchez AP,Sharma K.Transcription factors in the pathogenesis of diabetic nephropathy[J].J Expert Rev Mol Med,2009,11:13.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！ 文章出自SCI论文网转载请注明出处：http://www.scipaper.net/jiaoyulunwen/14654.html
