SCI论文（www.scipaper.net）:
摘要：目的探讨三踝骨折内固定治疗方式的选择。方法回顾分析2013年1月至2018年12月在我院接受治疗的三踝骨折123例参与研究，全部患者均行切开复位解剖锁定钢板、空心拉力螺钉或克氏针内固定治疗。结果本组123例患者为优的有101例，良的有18例，可的3例，差的1例，优良率96%。结论三踝骨折切开复位解剖锁定钢板加空心拉力螺钉或克氏针内固定治疗效果明显，三踝骨折根据骨折情况选择内固定治疗方案。
关键词：三踝骨折；空心拉力螺钉；解剖锁定钢板；管型钢板；张力带；克氏针；内固定
本文引用格式：苏期波,刘远琼,马元俊,等.三踝骨折（Cotton骨折）内固定治疗体会[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(80):198,202.
0引言
踝关节外伤不仅引起骨结构破坏，也常造成韧带和软组织等结构的损伤，踝关节良好功能是踝关节解剖结构所决定的。踝关节骨折损伤修复即踝关节骨折复位术后的X线片应满足下列要求，①必须恢复踝穴的正常解剖关系；②踝关节负重面必须与小腿纵轴线垂直；③踝关节关节面的轮廓应尽可能光滑[1]。三踝骨折较其他类型的踝部骨折更常需要切开复位。三踝骨折较其他踝关节骨折受伤机制更为复杂，多由外展、外旋或者更为复杂损伤造成。除内踝骨折和腓骨骨折外，胫骨关节面后唇骨折伴移位，造成踝关节后外侧移位和伴随足部旋后的外旋畸形。当踝关节骨折发生后，踝穴完整性将会遭到破坏，更会导致踝关节稳定性下降或丧失，所以踝关节骨折时，处理不当容易导致踝关节功能下降或丢失、创伤性关节炎等严重并发症发生，是目前临床上处理起来比较困难的骨折之一。2013年1月至2018年12月我科收住三踝骨折123例，其中外踝骨折采用腓骨远端解剖锁定钢板固定100例，克氏针张力带内固定18例，单纯拉力螺钉内固定5例，内踝采用管型钢板固定5例、内踝合并后踝空心拉力螺钉内固定治疗73例，单纯后踝空心拉力螺钉内固定治疗30例，内踝克氏针张力带加后踝空心拉力螺钉内固定治疗15例。术后随访12月-36月，治疗获得满意疗效。
1资料及方法
1.1一般资料
在2013年1月至2018年12月我科收住三踝骨折123例，男67例，女56例；年龄17岁至63岁，平均40岁，以复杂机制外伤73例，车祸伤35例，运动暴力损伤25例，右侧55例，左侧68例。无开放性骨折，受伤时间0.5小时至3天，手术时间为受伤2小时至21天，平均手术时间14天。本组病例术前均行踝关节石膏外固定制动并抬高患肢消肿，术前常规踝关节X线、踝关节CT二维及三维扫描检查明确踝关节骨折类型，根据骨折情况选择具体内固定治疗方案。
1.2手术方法
持续硬膜外麻醉或腰嘛，患者取平卧位，患肢大腿上止血带，止血带压力根据体重决定。本组三踝骨折病例采用踝关节前外侧切口、后外侧切口及踝关节内侧切口显露外踝、后踝及内踝骨折断端。外踝骨折以骨折断端为中心作长8至10cm前外侧切口或后外侧切口，暴露外踝骨折断端，保护腓肠神经、腓浅神经，保护腓骨粉碎性骨折血运，先将外踝或腓骨骨折复位并予以克氏针临时固定，于腓骨远端外侧置入3.5mm解剖锁定钢板固定骨折断端，外踝骨折细小病例分别予以克氏针张力带或3.5mm拉力螺钉固定。根据内踝骨折情况选择前内侧切口，伤口起自骨折线近端2cm，根据术中情况适当延长切口，显露关节面，尤其是前内侧面，方便术中准确复位，术中保护内踝皮肤血运、皮下静脉及伴行神经，避免术后皮肤坏死。内踝骨折一般向下、向前移位，且常有软组织皱褶嵌入骨折断端，净化骨折断端，显露骨折面，清除小的游离骨块，保留大的软骨面，骨缺损予以取胫骨临近松质骨填充，复位内踝骨折并予以直径1.5mm克氏针2枚临时固定，术中X线透视踝关节正侧位片，如复位满意，沿克氏针走行拧入直径3.5mm空心拉力螺钉固定内踝骨折，拧入螺钉时需防止骨折旋转移位，对骨折较大选择1/3管型钢板固定。根据骨折大小及粉碎情况拔除临时固定克氏针，如骨折细小无法空心螺钉固定直接予以2或多枚克氏针固定内踝骨折并“8”字张力带加压固定。内固定完毕仔细检查关节内情况，特别是内上角，确保螺钉或克氏针没有通过关节面[2]。对内踝为大块垂直骨折，且近侧为粉碎性骨折，选择管型支撑钢板予以固定，以防骨折再发移位。内踝及外踝固定完毕后根据后踝骨折线累及关节面及术前设计手术方案，选择内固定方式，后踝骨折累及关节面1/4-1/3以上负重面，均行骨折复位并予以拉力螺钉内固定，术中于内侧切口、外侧切口或后外测切口进入显露后踝骨折部分，牵引并踝关节背屈，向远端关节面推挤后踝骨折块，复位骨折，予以2枚1.5mm克氏针临时固定，克氏针由后侧打入于踝关节前侧皮下穿出，沿克氏针走行拧入直径3.5mm空心拉力螺钉加压固定后踝骨折。内踝、外踝及后踝分别固定完毕后予以X线透视踝关节正侧位及踝穴位X线，明确踝关节固定情况。术后踝关节后外侧切口放置引流管，术后24小时拔除引流，术后常规踝关节中立位石膏后托固定制动并抬高肢体消肿，常规使用抗生素72小时预防感染。常规复查踝关节X线及CT二维重建，根据内固定情况指导患者主动及被动行踝关节功能康训练，如果骨质条件好且内固定牢固，术后2周去除石膏后托，改用可卸支具或石膏靴固定，然后开始踝关节功能康复练习。6周内限制负重，如果骨折愈合良好，6周后开始部分负重，12周以后允许完全负重[3]。
2结果
本组病例均获得12月至36月随访，骨折均愈合，时间6周至32周。骨折内固定术后无骨不愈合、骨折畸形愈合及内固定断裂、松动，无明显踝关节及肢体运动障碍。通过由前向后空心拉力螺钉内固定治疗后踝骨，无内固定失效及后踝骨折移位。术后通过踝关节功能训练及随访，本组123例患者为术后功能恢复优的有101例，良的有18例，可的3例，差的1例，优良率96%。术后无明显踝关节疼痛及功能障碍。本组病例术后伤口均一期愈合无皮肤坏死、骨外露及内固定外露。
3体会
3.1踝关节发生骨折的损伤力学机制极为复杂，因此类型较多，不同类型之间的骨折和移位情况，可有很大差异。踝关节外伤不仅引起骨结构破坏，也常造成韧带和软组织等结构的损伤。为恢复踝关节功能，恢复踝关节的正常解剖关系即可获得最佳结果，因此为恢复踝关节功能，手术修复踝关节正常解剖结构是前提。手术应根据骨折类型选择手术方式。手术要求应满足：（1）恢复踝穴解剖对位；（2）坚强内固定方便早期功能康复训练；（3）清理关节内游离细小碎骨片[4]。对于内外踝骨折细小无法拉力螺钉固定可选择克氏针张力带内固定。内踝骨折内固定螺钉或克氏针需垂直骨折线固定骨折断端，行克氏针内固定需张力带加压加强固定稳定内踝结构，内踝复位内固定需注意踝穴内上角是否解剖复位，如有关节面塌陷应整复关节面，如面临骨缺损可取胫骨临近松质骨充填，然后内固定，否则日后距骨可在踝穴内倾，因而发生创伤性关节炎，对骨折块较大选择1/3管型钢板固定，细小骨折块则拧入空心拉力螺钉或克氏针固定骨折断端，拧入拉力螺钉时需防止骨折旋转移位。如何判断下胫腓联合韧带有无撕裂，在术中可通过提拉腓骨远端向外侧移动判断下胫腓联合韧带有无撕裂，下胫腓联合韧带撕裂在3-5cm以内或者内、外踝损伤经内踝固定或三角韧带修复后获得稳定不选择固定。术前CT三维及二维重建了解后踝骨折累及关节面情况，对后踝骨折累及1/4-1/3以上关节负重均采取内固定治疗，后踝骨折小于关节1/5未行内固定治疗[5]。术后早期功能康复训练可促进骨折愈合，使踝关节功能恢复满意。
3.2本手术缺点
对体质较差或外踝皮肤菲薄者，术后会导致外踝皮肤疼痛，外踝皮下能够摸到内固定物，术后常需行内固定装置取出减轻患者外踝疼痛或不适。
3.3注意事项
对体质差、糖尿病等全身系统性疾病并存者术前应仔细评估。术中需恢复踝关节解剖关系，避免关节面异常致不规则重力传导和骨关节炎。术后避免伤口、踝关节感染、皮肤坏死、骨髓炎，骨不愈合等并发症。一般关节周围骨折手术，特别是踝关节骨折，应限制在2个时期，即早期或晚期。切开复位内固定可在损伤后最初12小时内进行，否则由于广泛水肿应延迟至损伤后1至3周。骨折脱位需延迟切开复位者，必须立即行闭合复位和夹板固定，以防止皮肤坏死。
参考文献
[1]王岩.坎贝尔骨科手术学[M].第11版.人民军医出版社,2009,12:2419.
[2]胥少汀，葛宝丰（主编）.实用骨科学[M].第3版.人民军医出版社,2005,5:2189.
[3]王岩.坎贝尔骨科手术学[M].第11版.人民军医出版社，2009,12:2425.
[4]胥少汀，葛宝丰.外科学[M].第3版.人民军医出版社,2006:798.[5]王岩.坎贝尔骨科手术学[M].第11版2009,12:2429.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！ 文章出自SCI论文网转载请注明出处：http://www.scipaper.net/jiaoyulunwen/14635.html
