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摘要：目的分析1例乳腺癌术后乳糜漏的诊断及治疗方法，探讨乳糜漏的发生、治疗、预后，为该病提供有效治疗方法。方法本例患者采用持续负压引流及腋窝局部加压包扎，辅以饮食控制。结果本例患者术区引流量及引流液颜色均提示乳糜漏可能性大。给予该患者保守治疗治愈。结论掌握腋窝的解剖关系、彻底结扎淋巴管可以减少乳糜漏发生。禁食（低脂饮食）、加压包扎负压引流、上肢功能训练、手术治疗、应用生长抑素等是治愈乳腺癌术后乳糜漏的有效方法。
关键词：乳腺癌；术后并发症；乳糜漏
本文引用格式：刘铭,刘晓菲,孙贻安.乳腺癌术后乳糜漏1例报告及文献复习[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(80):277.
Chyle Leakage after Mastectomy:A Case Report and Literature Review
LIU Ming1,LIU Xiao-fei1,SUN Yi-an2*
(1.Shandong University of TCM,Jinan Shandong;2.The First Affiliated Hospital of Shandong University of TCM,Jinan Shandong)
ABSTRACT:Objective To analyze the diagnosis and treatment of postoperative chyle leak in breast cancer,and to explore the occurrence,treatment and prognosis of chyle leakage,and provide an effective treatment for the disease.Methods This patient was treated with continuous negative pressure drainage and partial compression dressing of the axillary,supplemented by diet control.Results The drainage volume and the color of the drainage in the patient’s area indicate the possibility of chyle leakage.The patient was given a conservative treatment cure.Conclusion Mastering the anatomy and completely ligating the lymphatic vessels can reduce the occurrence of chyle leakage.Fasting(low-fat diet),pressure-wrapped negative pressure drainage,upper limb function training,surgical treatment,and application of somatostatin are effective methods for curing postoperative chyle leaks in breast cancer.
0引言
乳糜漏是胸导管和/或淋巴管主要分支破损引起乳糜液溢出。临床中乳糜漏是乳腺癌改良根治术后罕见的并发症，其发生率为0.36-0.84%[1]。目前国内外对乳糜漏标准治疗认识尚不统一，且预防较为困难。因此，加深对乳糜漏的了解对于减少其发生，早期发现和及时处理并发症、指导乳腺癌患者治疗、改善患者生活质量有重要意义。山东省中医院于2018年7月收治1例乳腺癌患者，术后出现乳糜漏，现将其临床特征及治疗过程进行分析，并结合文献复习探讨乳糜漏的发生原因、处理和治疗。
1临床资料
患者，女，63岁，因“左乳肿块1周余”于2018-07-20入院，患者1周前查体发现左侧乳房肿块，专科查体：左乳外上近乳晕处一约1.5*1cm肿块，质韧硬，边界欠清，表面不光滑，活动度欠佳，局部皮肤无粘连，无橘皮征及酒窝征，双侧乳头无内陷，双侧腋窝及锁骨上未触及肿大淋巴结。乳腺彩超示：左乳外上近乳晕探及7.8*16.9mm低回声，欠规则，界欠清。乳腺钼靶示：左乳占位，（BI-RADS 4C）。入院诊断：（左）乳腺癌（CT1CN0M0 IA期）。完善相关辅助检查和术前准备，排除手术禁忌后，于2018年7月23日在全身麻醉下行左侧乳腺单纯切除术+前哨淋巴结活检术+低位腋窝淋巴结清扫术，术中快速病理示：（左）乳腺高级别导管内癌，有微浸润，前哨淋巴结阴性。术后第1天半流质饮食腋窝引流量180mL，为淡红色血性液体；术后第2天进普食，引流量174mL，引流液变为乳白色；遂于术后第3天嘱患者禁食，引流量28mL，乳白色液体；术后第4天引流量22mL，为粉红色液体；术后第5天引流量50mL,引流液为淡黄色。术后第6天嘱患者低脂饮食，引流量34mL，为粉红色液体。于2018年8月2日拔除胸骨旁引流管，2018年8月10日拔除腋窝引流管，2018年8月15日门诊复查，腋窝处皮下无积液，痊愈。
2讨论
正常情况下，胸导管起自乳糜池，经主动脉裂孔进入胸腔，上行至第5胸椎高度向左侧倾斜，沿脊柱左前方上行，收纳下肢、盆部、腹部、左上肢、左胸部和头颈部的淋巴。中央乳糜池至胸导管的淋巴道中的淋巴因含乳糜微粒而呈乳白色[2]。乳腺癌术后乳糜漏与胸导管变异有关。杨晓华等[3]的1例病例，胸导管可以在第5胸椎高度继续沿右侧上行，最后注入右颈静脉角或者胸导管主干于第4胸椎前缘下方分为左右两支，分别注入左右颈静脉角，且其末端接受右颈干、右锁骨下干及右支气管纵隔干。马传栋等[4]报道的1例乳腺癌改良根治术中腋窝淋巴结清扫至胸小肌下组，术中结扎了胸长神经与胸背神经之间的淋巴脂肪组织，考虑淋巴漏为左锁骨下干淋巴管的淋巴逆流所致。《外科学》中提出，常规腋窝淋巴结清扫的范围包括I、II组淋巴结，称为部分腋窝淋巴结清扫。清扫I+II级淋巴结在一定程度上减少术后并发症的发生，腋窝淋巴结清扫术能在不增加手术时间及并发症，不影响淋巴结清扫范围的同时，能有效地减少上臂内侧感觉障碍的发生率及腋窝积液的发生率，操作简便。本例病人前哨淋巴结阴性，遂常规清扫腋窝I、II水平淋巴结，未清扫III水平及锁骨下淋巴结。患者仅禁食3天后引流液即恢复正常血性液体，且引流量较少，每日引流量均小于200mL，考虑本例乳糜漏与胸导管解剖位置变异有关。胸导管与肋间淋巴结存在着广泛的淋巴侧支通路，由于胸导管分支沿胸壁左前方上行注入腋静脉与之吻合，行腋窝淋巴结清扫时，损伤腋静脉周围细小淋巴管，淋巴液漏出，发生乳糜漏。
3治疗
乳腺癌术后乳糜漏的治疗方法包括:（1）调整饮食结构，以高热量、高蛋白、低脂、低钠饮食（仅含中链三酞甘油食物）为主，病情无缓解或加重者，禁饮食，给予静脉营养支持、抗菌药物预防感染、纠正电解质紊乱等治疗。（2）局部加压包扎和持续负压引流。（3）患肢功能锻炼，术后并发淋巴漏患者患侧肢体活动不宜过早，发生淋巴漏后应减少患侧肢体活动；（4）手术治疗，行淋巴管造影，寻找漏口，电刀灼烧创面、结扎。（5）碘仿纱填塞漏口，在漏口处填碘仿纱，引起无菌炎症反应，造成局部粘连促使漏口愈合[5]。（6）应用生长抑素，可明显减少乳糜漏出量，加速愈合。原因尚未明确，分析可能与其是胃、胰腺、肠分泌的抑制剂，可保持胃肠道的休息，减少乳糜液的产生从而减低淋巴管内压力有关。
本例术后淋巴漏每日引流量均小于200mL，遂主要采用持续负压引流及腋窝局部加压包扎的方法，辅以饮食控制，漏口逐渐自行愈合。
参考文献
[1]Daggett JD,Watt AW,Smith PD.Chyle leak following right axillary lymph node dissection:A case report and review of current literature[J].Int J Surg Case Rep,2016,20:68-73.
[2]柏树令.系统解剖学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:245-246.
[3]杨晓华,赵严,余发昌.胸导管变异1例[J].中国临床解剖学杂志,2000,18(4):365.
[4]马传栋,步晓秋,王忠锐.乳腺癌改良根治术后乳糜漏一例[J].中华乳腺病杂志(电子版),2017,11(03):191.
[5]林维浩,李杰,夏浩明,等.乳腺癌术后乳糜漏的诊治分析[J/CD].中华普外科手术学杂志(电子版),2016,10(4):318-320.
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