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摘要：颈椎外伤致枢椎齿状突骨折（Axial odontoid fracture）合并急性颈髓损伤（Acute Cervical Spinal Cord Injury ACSCI）是常见的颈部外伤之一。常见于高处坠落伤、车祸等造成的颈部高能量损伤，颈部损伤之后采取紧急颈部颈托固定制动，平卧位，避免频繁搬动及翻身引起颈椎的转动，造成颈髓进一步损伤。诊断明确后，可早期行手术治疗，空心螺钉稳定枢椎齿状突骨折，前路颈椎椎体次全切解除脊髓压迫，促进肢体功能恢复。
关键词：颈髓损伤；齿状突骨折；手术
本文引用格式：杨云飞,霍志伟,桂大金,等.颈前路切开内固定治疗齿状突Ⅲ型骨折及急性颈髓损伤方法讨论[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(80):354-355.
Anterior Cervical Incision and Internal Fixation for Treatment of Odontoid Process Type III Fracture and Acute Cervical Spinal Cord Injury
YANG Yun-fei1,HUO Zhi-wei1,GUI Da-jin1,WU Bo1,CHEN Zhan-fa2*
(1.Hebei University of Engineering,Handan Hebei;2.Affiliated Hospital of Hebei University of Engineering,Handan Hebei)
ABSTRACT:Acute cervical spinal cord injury combined with fracture of odontoid process of axis caused by cervical spine trauma is one of the common cervical injuries.It is common in high-energy neck injuries caused by falling injuries and car accidents.After neck injuries,emergency cervical brake fixation and supine position are adopted to avoid frequent movement and rotation of the cervical spine,resulting in further cervical spinal cord injury.After definite diagnosis,early surgical treatment can be performed.Hollow screw can stabilize the fracture of odontoid process of axis.Subtotal anterior cervical corpectomy can relieve spinal cord compression and promote limb function recovery.
KEY WORDS:Cervical spinal cord injury;Odontoid fracture;Surgical
1 临床资料
患者男，50岁。主因外伤致颈部疼痛、活动受限、双上肢活动受限及双下肢感觉麻木、活动受限5小时，于2019年7月12日来我院就诊。患者于入院前5小时前不慎从1米高处摔下，伤及颈部及头面部，当即感颈部疼痛，四肢麻木、活动不能，休息一夜后症状稍缓解，下肢可适度活动，遂入当地医院给予拍X线片（图1）及CT（图2）检查，结果示：颈2椎体骨折；额骨骨折；皮下血肿。患者自受伤以来精神、睡眠可，饮食尚可，无头痛、头晕、胸闷、胸痛及呼吸困难。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病史等病史。个人史及家族史无特殊。
体格检查：患者神情，精神差，急性面容，语言流畅，平车推入病房，查体配合，心肺腹系统检查均未见明显异常。专科情况:脊柱生理弯曲存在，无明显后凸及侧弯畸形，颈部局部压痛、叩击痛明显，活动障碍，颈托固定，无明显局部发红、肿胀，其余各棘突无压痛及叩击痛，胸椎、腰椎活动可，胸廓挤压试验阴性，骨盆挤压分离试验阴性，双上肢感觉减退，屈曲肌力3级，背伸3级，抬腕1级，双下肢感觉稍减退，肌力3级左右；双侧桡动脉及足背动脉搏动可触及，末梢血运可，余查未见明显异常。颈椎正侧位X线示：颈椎退行性变；颈2椎体骨折。颈椎CT（图1）示：枢椎齿状突及椎体前下角骨折（Teardrop）。颅脑CT示：（1）额骨骨折并累及左侧额窦窦壁，左额部头皮血肿；（2）左侧上颌窦窦壁骨折，双侧额窦、筛窦、上颌窦及左侧蝶窦积液，左颞部皮下积气。颈椎MR（I图2）示：（1）颈3-7椎间盘突出致椎管狭窄；（2）颈3-4水平颈髓异常信号；（3）颈3-5水平棘间韧带及棘上韧带及棘上韧带水肿；（4）颈椎退行性改变。胸部X线示：心肺隔未见明显异常。下肢深静脉彩超：双下肢深静脉未见明显血栓征象。
诊断：（1）颈2椎体骨折伴颈髓损伤；（2）头面部外伤；（3）额骨骨折。
治疗：患者既往体健，中年男性，住院后综合评估患者病情，完善术前各项检查，无特殊情况于拟定于2019年7月22日在全身麻醉下行颈2椎体切开复位内固定+颈4椎体次全切手术治疗，术中探查可见颈2、3及颈5、6椎间盘破损、损坏,随即更改为颈前路齿状突骨折内固定术及颈2、3级颈5、6椎间减压植骨融合内固定术及颈4椎体次全切减压植骨融合内固定术。术后恢复良好。
手术方式及治疗方案：患者取仰卧位，颈后垫枕，使颈椎后伸，体位定位、标记后，消毒颈椎手术区铺手术巾，以C3为中心，沿右侧胸锁乳突肌内侧缘，取颈前斜行切口，长约8cm，切开皮肤和颈阔肌，向上下游离后，切开颈前筋膜，于胸锁乳突肌内缘进入，在颈血管神经鞘与内脏筋膜之间分离，直达颈前筋膜，X线定位无误后，置牵开器，术中见齿状突骨折，颈2、3及颈5、6椎间不稳，给予齿状突螺钉固定，于上述颈2、3间隙将椎间盘取出，植入合适椎间融合器，量取合适钛板固定，将C4椎体开槽，大部分切除，并以椎板咬骨钳在神经拨离子引导下咬除椎体后缘直达后纵韧带，挑起后纵韧带，将其切除，可以看到硬膜囊明显向后膨起，减压满意后，冲洗伤口，量取适宜钛笼，再将椎体碎骨屑植入钛笼内，嵌入骨槽内，再将适宜长度的钛板置于其上，上螺钉，于颈5、6间隙椎间盘取出，植入椎间融合器，适宜钛板固定，X线透视钛笼、钛板、齿状突螺钉位置满意（图3），则将螺钉锁固，清点器械敷料无误，钛笼及椎间融合器均已植入骨修复材料。置入负压引流管，缝合颈阔肌，关闭切口，敷料包扎。手术顺利结束，见术后颈椎CT（图4）、术后颈椎MRI（图5）。术中出血不多，病人安返病室。患者目前精神状态良好，对此次手术效果满意，双上肢功能恢复可，右上肢肌力4级，抓握有力，可抵抗外力；左上肢肌力3级，抓握力较差，可自主活动，双下肢肌力4级，可在颈托固定下下地行走，双上肢无麻木、疼痛不适，双下肢行走有力，无漂浮感，无头痛、头晕等不适。
2讨论
齿状突是上颈椎关节重要的骨性联结结构，其借助于寰横韧带将齿状突束缚在一定的解剖范围来保持寰枢关节的稳定。枢椎齿状突骨折在颈椎外伤中并不少见，在成人颈椎骨折脱位中占到10%-15%[1]。在老年人群当中低能量损伤造成枢椎齿状突骨折较常见，比如碰撞（如跌伤）通常是导致齿状突骨折的常见原因，而在青壮年人群当中高能量损伤较常见，比如车祸伤等是主要的致伤原因[2]。Anderson和D'Alonzo分类：将齿状突骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型。Ⅰ型骨折又称为齿尖骨折，为齿状突尖韧带和一侧的翼状韧带附着部的斜形骨折，约占4%；Ⅱ型骨折又称基底部骨折，为齿状突与枢椎体连接处的骨折，最为常见，约占65%；Ⅲ型骨折为枢椎体部骨折，骨折端下方有一大的松质骨基底，骨折线常涉及一侧或两侧的枢椎上关节面，约占31%。第Ⅰ型较为稳定，并发症少，预后较佳，第Ⅱ型多见，因该处血供不佳，不愈合率高达70％，因此需手术者多，第Ⅲ型骨折稳定性好，血供亦良好，愈合率高，预后较好[3]。自齿状突螺钉发明并应用于齿状突骨折治疗以来，不仅可以固定骨折断端以即刻恢复上颈椎的稳定性和寰枢椎的活动度，还能通过螺钉螺纹加压骨折断端来促进骨质早期愈合，且无需植骨融合，其临床疗效得到了广泛的认可[4-5]。
颈髓损伤，又可称为颈部脊髓损伤，因为发病位置在颈部故称为颈髓损伤，该病是一种非常严重的损伤，常造成死亡或残疾脊髓损伤多伴发于颈髓损伤。颈椎解剖结构特殊，在颈椎脱位骨折发生后，通常会伴有不同程度的神经损伤及脊髓损伤，处理起来比较棘手，可以根据Auen-Ferguson分型对患者进行有针对性地治疗，A~D级损伤的患者需要进行手术治疗，通过手术能够恢复生理弯曲度和患者脊椎的稳定性[6]。
目前，治疗颈髓损伤和并骨折脱位，切开复位骨折断端，椎体次全切减压植骨融合术是较好的治疗手段，手术的时机选择尚无统一定论，根据患者病情及相关术前检查制定适合的手术方案或根据术中情况更改手术方式。
手术治疗是颈椎骨折和并颈髓损伤的主要治疗手段。恢复组织的解剖位置结构，恢复颈椎曲度，减少骨折断端对脊髓的刺激，缓解脊髓的压迫及脊髓水肿对神经根的牵拉，减少神经细胞的坏死，对促进肢体功能的恢复有一定的作用。根据患者术前各项影像学检查及受伤程度制定合适的治疗方案，给予枢椎齿状突骨折螺钉内固定术、颈2-3椎间盘摘除、颈5-6椎间盘摘除及颈4椎体次全切手术，固定骨折断端，充分解除脊髓受压，缓解神经根牵拉症状。本例患者的诊断及治疗方案的主要体会有：（1）患者颈椎骨折及颈髓损伤，术前护理非常重要，保持合适的体位，保持椎体关节稳定，一般采用颈托固定保护，颈托能减少神经的磨损，减轻椎间关节创伤反应，有利于组织水肿的消退[7]。（2）保持绝对卧床休息，定时轴线翻身。卧床休息能保持颈椎稳定，防止不适宜的过度活动对椎节造成影响引起各种并发症甚至死亡。（3）术后给予心电监护，吸氧，保持生命体征稳定。该患者为颈椎前路手术，较易出现血肿压迫导致呼吸不畅，应在床头常规备好气切包。（4）评估四肢肌力、感觉活动、运动及大小便情况。若出现脊髓神经损伤应用神经营养药物，保持瘫痪肢体于功能位，预防关节僵硬及肌肉萎缩，循序渐进增加活动量及活动范围[8]。
手术治疗方案体会：
（1）患者在充分完善术前检查后，积极早期行手术治疗，对患者的预后有很大的帮助，该患者术前给予颈托固定，给予活血化瘀、预防血栓等治疗，未给予甲泼尼龙等激素治疗。（2）术中患者颈2椎体前下缘点状撕脱骨折（teardrop）,给予去除骨片，顺势钻入导针，因颈2椎体稍有脱位，所以在攻丝开道时给予轻轻撬拨颈2椎体以达到骨折复位及准确钻入螺钉。（3）术前根据对于非骨折脱位型颈髓损伤，术前颈髓T2加权像高信号改变的范围是决定前路手术中减压节段的关键因素。（4）通过Cage、钛笼植骨的方式能够有效的恢复和维持颈椎的生理弧度，撑开椎间孔，进一步达到神经减压的目的。本例患者术中所采用的植骨为椎体次全切及处理椎间隙时切除的自体骨，不需要从患者别的部位另取自体骨，减少了患者的痛苦和并发症的发生情况。但是，最好的手术方式应就患者伤情制定最优化方案。
该患者术后随访发现，下肢肌力4-5级，可在颈托固定下下地行走，右上肢肌力5级，左上肢4级，目前基本可生活自理。
目前对于颈髓损伤，大多数脊柱外科医师都主张应进行早期手术治疗。因早期手术切开椎体减压可以有效的减轻患者颈髓受压，减轻脊髓水肿的程度，从而降低颈髓内的压力，减轻颈部神经的牵拉症状，促进患者功能早期恢复，给患者的神经功能恢复创造良好的条件[9]。
参考文献
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[6]王素霞,邵芳林.颈椎骨折脱位伴颈髓损伤内固定术后护理34例[J].实用骨科杂志,2012,18(7):670-672.
[7]施战宝,崔艳莹.天麻钩藤饮辨证加减配合颈托外固定治疗椎动脉型颈椎病疗效观察[J].中国中医急症,2017(3).
[8]李姝睿.颈椎骨折伴脊髓损伤的护理体会[J].甘肃中医学院学报,2016(1).
[9]李素飞,桂士良,赵云波,等.颈前路植骨融合内固定术治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤[J].黑龙江医药科学,2010,33(4):66-67.
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