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摘要：目的对姜丽娟教授临床治疗胎盘残留经验进行总结。方法 通过对姜丽娟教授在临床诊治胎盘残留医案进行总结，分析在临床中该病的常见证型及治疗上的用药特点。结果 围绕胎盘残留“多虚多瘀”之病机，姜丽娟教授治疗该病以“和畅子宫络脉法”为指导，旨在补之以通畅、活之以通畅、化之以通畅、疏之以通畅，从而促使宫腔内胎盘残留组织排出，促进子宫内膜修复。结论 姜丽娟教授从虚瘀着手论治胎盘残留， 临床疗效显著，其临床经验值得学习。
关键词：姜丽娟；虚瘀论治；胎盘残留；临证经验
本文引用格式：欧飞微 , 熊曼玲 , 解丽菲 , 等 . 姜丽娟教授从虚瘀论治胎盘残留经验 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2019,19(80):241-242.
0引言
胎盘残留是指分娩的第3产程中，胎盘娩出后仍有部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔内[1]。临床常表现为恶露不尽、阴道持续流血、腹痛等；B超提示宫腔内不均质回声包块、宫腔内紊乱区等，具体可因胎盘组织残留大小不同而异。而胎盘残留与剖宫产、流产、两次妊娠间隔时间过短、宫腔手术操作等密切相关[2]。
对于胎盘残留的治疗，西医的主要治疗原则是去除病因，防治并发症，以期通过药物或者宫腔手术重塑良好的宫腔环境。临床常予米非司酮等药物促进子宫收缩从而促进宫腔组织排出，或予手术治疗，如：清宫术、宫腔镜下电切术、子宫动脉栓塞术、子宫次全切术等对症治疗。目前，就该病而言，现代医学治疗方式虽多，但仍存在较多不良后果，如：药物不良反应、大出血、子宫穿孔等，甚至治疗效果不佳。若胎盘残留的时间过长，易引发宫腔内出现粘连、机化、感染等不良后果，甚至导致月经紊乱、闭经等；对于有再孕要求患者，最严重的后果是因其并发症导致不孕，这些都将严重影响患者的身心健康。中医多从整体观念出发，辨证论治，通过病情变化调整用药，在胎盘残留的治疗上疗效甚佳，预后良好。导师姜丽娟教授学经典，用经典，提出“和畅思想”，并在此基础上提出“和畅子宫络脉法”，将其贯穿于治疗胎盘残留中，疗效显著。笔者现将其经验整理如下。
1和畅子宫络脉法与胎盘残留
1.1和畅思想
导师从事临床多年，对妇科疾病的治疗积累了丰富的经验，根据自身临床经验及体会对《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中“五脏元真通畅，人即安和”进行了具体详细的解读，导师认为“五脏元真通畅，人即安和”是健康观、疾病观、防病观、治病观的体现。健康观即为“和”，是顺应自然，使人体与自然保持和谐统一。疾病观即“失和”，若五脏元真“失和”，邪气乘虚侵袭机体则致病。防病观即为“防失和”，此体现着治未病思想；若五脏元气或真气充盛、调达通畅，元真通过循行布达全身，则各脏腑之间功能协调有序，则病无以致。治病观即“治失和”，使元真充盛、和畅可调节脏腑的生理病理状态，可保证人体的正常生理功能。导师对“五脏元真通畅，人即安和”有着独到的见解，结合自身临床经验，提出“和畅思想”，其主要体现为预防重在“和”，即天人和、脏腑和、气血和、经络和、阴阳和、志意和；治疗重在“畅”，认为人体内部精气之间的充实、通畅是保证人体新陈代谢正常运行的必备条件，其主要治疗思想为“补之以通畅、活之以通畅、化之以通畅、疏之以通畅”。
1.2子宫络脉理论
子宫在中医学中称女子胞，又称胞宫，胞宫主持月经，有孕育胎儿的作用；与脏腑经络有着密切的联系。络脉是“脉”的逐级细化的细小分支和终末端的联络结构，涉及血脉范畴和经络范畴，其中血脉范畴的络脉是中小血管和微血管，即血络，相当于西医的血液微循环。《中医妇科学》中云：“胞脉，隶属于胞宫之血脉，其功能是把脏腑汇聚于冲任二脉的阴血下注于胞宫，以维持其生理功能。”《千金要方·三焦脉论》曰：“营者络脉之气道也，卫者经脉之气道也”，可见脉络是气血津液输布的桥梁和枢纽，胞宫脉络（即冲任之络）亦然。现代有学者认为胞脉从生殖解剖及生理功能上看应相当于子宫内膜、子宫的大血管、螺旋小动脉等[3]。也有学者认为，胞脉分布于子宫，是构成子宫整体的一种组织，其中包括冲脉和任脉，主要作用是主女子月经和妊养胞胎，故胞脉相当于子宫的大血管、螺旋小动脉、子宫内膜、输卵管等[4]。
1.3和畅子宫络脉法与胎盘残留
基于中西医对子宫与胞脉之间内在联系的认识，导师结合自身学习及临床经验，提出在胎盘残留的治疗中应以“和畅子宫络脉法”为指导。导师认为该病主要病机为“虚”、“瘀”，其发病原因多为气血不足，因虚致瘀。胞脉阻滞不能有力推动胎盘残留组织排出，与气、血、阴、阳中任一因素的虚损均有关。导师认为治疗本病只有脏腑和、气血和、阴阳和、志意和，才有经络和，在以上基础上方能天人和，则病得以治。
2病因病机
中医古籍未见“胎盘残留”这一病名，但根据其症状及临床表现，可归属为“胞衣不下”、“息胞”等范畴。《诸病源候论》云：“有产儿下，若胞衣不落者，世谓之息胞。”《妇人大全良方·卷之十八》又云：“夫有产儿出，胞衣不落者，世谓之息胞。由产出时用力，此产儿出而体已疲惫，不能更用力产胞；经停之间，而外冷气乘之，则血道涩，故胞衣不出”，产后耗气伤血，血虚则不能濡养胞宫，且血能养气、血能载气，血虚则气不能得血而气更虚；气虚则卫表不固，易受寒邪侵袭，阻滞胞宫血脉，且气虚则无力推动血行，则血脉不通，阻滞冲任、子宫。由上可见，胎盘残留的病机多为气血不足，因虚致瘀，因冲任受损，气血两虚，胞宫藏泻失度，气血运行不畅，瘀血阻滞胞宫而发为此病。此病病位在胞宫，病性当属本虚标实。《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，《经效产宝》云：“产后宿血当削，新血当生，若专消则新血不生，专生则宿血反滞”。此病以本虚为主，兼有瘀血为标，虚者补而调之，实者通而调之，所以治疗上当标本兼顾，虚瘀同治。
3治疗思路
胎盘残留为胞宫脉络阻滞所致，冲任之脉为胞络之脉，同起于胞宫，冲脉为十二经脉之海，又为五脏六腑之海，脏腑经络之气血皆下注冲脉；任脉为阴脉之海；而冲任二脉之充盛和畅与肝、脾、肾密切相关。导师认为本病主要表现为气血虚夹瘀之证，其发生与肝、脾、肾密切相关。导师在用药上常以“和畅子宫络脉法”为指导，以益气补血祛瘀为原则，重视人体五脏元真的充盛及脏腑气机的调达与通畅，以促宫腔组织残留顺利排出。
在选方上，以《三因极一病证方论》之人参养荣汤为基础方，其原主治心脾气血两虚证，导师根据本病病因病机随证加减。胎盘残留患者多为气血两虚之证，遂去方中之肉桂，以防其性过热伤阴耗血；因人参大补，为防虚不受补，以党参易人参；方中党参、黄芪、白术、茯苓、甘草、陈皮皆为补气之药，血不足而补气，取阴生于阳之义；《灵枢》云：“阴者主脏”，故以白芍养血调肝，当归补血健脾，熟地黄滋阴补肾，五味子益肺，制远志宁心，五脏和则阴血充盛，则阴阳和，志意和；心与肾在生理上的关系表现为心肾相交、水火相济，心主血脉，方中制远志宁心又可通肾，阴精上奉于心可荣百脉，则气血和、经络和；全方多为补益之品，意在“补之以通畅”。若B超提示患者内膜达行经期水平，可循调周法之思路，以张良英教授之调经I号方为基础方，随证加减，方中当归、熟地黄、白芍、川芎四药组成四物汤，其中熟地黄补血、当归和血，共通于肾，川芎行血通于肝，白芍和血理脾，共用以补血活血，补中有行，补而不滞，滋而不腻；加黄芪、党参扶正补气，黄芪偏于阳而实表，党参偏于阴而补中，一阴一阳，相互为用，益气之力更宏，同时黄芪伍当归行补气生血之效；丹参益气活血，伍当归祛瘀生新，消癥除瘕；苏木、川牛膝、桃仁、泽兰、鸡血藤、香附行气活血通经；加三棱、莪术破血消癥，以增活血通经之效；桂枝温通经脉，以助血行通畅；甘草调和诸药；本方攻补兼施，但多活血调经类药物，攻大于补，意在“活之以通畅、化之以通畅、疏之以通畅”。
导师认为胎盘残留患者更易出现子宫复旧不全，因此在治疗胎盘残留中常加益母草、天花粉、紫草、泽兰等以促进子宫恢复。而现代药理学研究发现，益母草可使子宫平滑肌和子宫内膜的表层血管快速收缩和改善子宫内膜基底层的血供情况，进而促进新血的生成[5]，致宫腔内残留物与附着面分离而有利于其排出[6]；天花粉中所含的天花粉蛋白可影响胚胎血液循环，减少胚胎供氧途径，进而影响胚胎生长，滋养层细胞坏死后，将会自然排出或吸收[7]；紫草有抗菌、抗炎、抗病毒、抗肿瘤及免疫调节等功效[8]；泽兰能改善微循环和具有抗菌作用等[9]。若胎盘残留于宫腔，久而可能出现感染，导师认为此时可酌加金银花、蒲公英、皂角刺、地丁等清热解毒类药物，而现代药理研究亦表明，清热解毒类药物有抑菌、抗病毒、抗感染等作用[10]。
4小结
胎盘残留是妇女产后常见的并发症之一，若胎盘残留时间过久，将带来一系列的并发症，因而严重影响产后妇女的身体健康及生活质量。故对于本病，应及时进行药物干预。导师姜丽娟教授结合多年临床经验将“和畅子宫络脉法”贯穿于诊治该病中，在达到预期治疗效果的同时减少了药物不良反应及不良后果，并能更好的促进子宫内膜的修复，为患者的再次妊娠打好基础，这也为临床治疗胎盘残留提供了思路。
参考文献
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