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摘要：骨髓增生异常综合征是血液系统疾病中的一种疑难杂症，中医中药在治疗该病方面具有无可替代的作用。近来，笔者运用健脾温肾法治疗一例骨髓增生异常综合征，取得了良好疗效。
关键词：骨髓增生异常综合征；虚劳；健脾温肾
本文引用格式：蔡文亮,王丽凤,苏萍,等.健脾温肾法治疗骨髓增生异常综合征1例[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(80):285.
0引言
骨髓增生异常综合征是一组起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病，其特点是髓系细胞发育异常，表现为无效造血及难治性血细胞减少，有较高急性髓系白血病转化风险[1]。是血液系统疾病中的一种疑难杂病，尚缺乏绝对有效的治疗方法，异基因造血干细胞移植是目前唯一一种可能治愈的方法，但其风险之高，在临床选择上仍需谨慎。在目前情况下，中医中药治疗以其确切的疗效、较小的不良反应，已经越来越受到临床的重视。笔者近来运用健脾温肾法治疗1例骨髓增生异常综合征，取得了良好的效果，特分享如下，以供临床探讨。
1病例
患者，陈某，女，2017年3月23日初诊，初诊时29岁，诉头晕乏力10余年，动则加剧，休息后可缓解，10余年前查血常规提示血小板减少，当时为70G/L，未予重视。其后患者时有自发性牙龈出血，可自行止血，未复查血常规。2011.01.07患者感头晕乏力明显，月经明显偏多，查血常规示：白细胞3.60G/L，血红蛋白47g/L，血小板43G/L，行骨髓穿刺检查考虑骨髓增生异常综合征，曾予糖皮质激素治疗，无效，其他治疗不详，治疗效果不佳，依赖输血，血三系呈进行性下降。2016.12.24血常规提示白细胞1.55G/L，血红蛋白53g/L，血小板11G/L，再次行骨髓穿刺检查提示：造血轻度减低伴红系病态多见改变骨髓象，诊断为骨髓增生异常综合征，予益比奥针、安特尔治疗，效果不佳。今查血常规示：白细胞1.69G/L，血红蛋白54g/L，血小板32G/L，5天前曾输注血小板17单位，月经量多，口服炔雌醇环丙孕酮片控制月经无效，多次使用缩宫素控制月经无效。诊见：头晕乏力，面色无华，纳差，寐差，月经量多，淋漓不尽，色淡，无痛经，全身皮肤散在紫癜，稍感畏寒，二便无殊，舌淡胖苔白滑，脉沉细弱。诊断：骨髓增生异常综合征，中医诊断：虚劳，辨证：脾虚不固。处方：黄芪30g,当归15g，党参15g，茯苓15g，炒白术12g，熟地黄9g，菟丝子9g，酸枣仁15g，茜草9g,小蓟炭15g，地榆炭30g，仙鹤草20g，补骨脂9g，黄芩炭9g，甘草6g。上药水煎2次共200mL，分早晚两次温服。3.29复诊，诉乏力稍好转，目前仍依赖输血，继续予前方守方3月余，根据具体临床表现及舌脉酌行加减。
2017.07.13复诊，目前仍需间断输注红细胞、血小板支持治疗，口服炔雌醇环丙孕酮片控制月经情况下无月经，血常规：白细胞2.19G/L，血红蛋白58g/L，血小板27G/L，诊见：感乏力，头晕好转，无自汗，胃纳较前好转，睡眠好转，现无月经出血，全身皮肤未见紫癜，二便无殊。舌淡苔白滑，脉细。处方：党参10g，茯苓15g，当归15g，陈皮10g，五味子6g，麦芽15g，玄参12g，墨旱莲12g，菟丝子9g，炙甘草6g，山药18g，补骨脂9g，熟地黄12g，枸杞子9g。上药水煎2次共200mL，分早晚两次温服。2017.07.13后患者血小板稳定在20G/L以上，未再输注血小板，输红细胞间隔时间明显延长，2017.08.10后未再输注红细胞，血红蛋白稳定在69g/L以上。
2017.09.21复诊，口服炔雌醇环丙孕酮片控制月经情况下无月经，查血常规示：白细胞3.02G/L，血红蛋白76g/L，血小板28G/L。诊见：活动后感乏力，偶见心慌心悸，自汗出，双下肢轻度水肿，呈对称凹陷性，二便正常，四肢欠温，舌淡苔白滑，脉沉。处方：黄芪25g，太子参20g，当归12g，茯苓15g，炒白术12g，麦芽15g，玄参12g，淫羊藿12g，菟丝子9g，山药18g，补骨脂9g，枸杞子9g，猪苓9g，熟地黄12g，防风6g，陈皮6g，炙甘草6g。
其后患者定期门诊随访，总以健脾温肾为治则，根据临床及脉象行处方化裁，随访2年，血三系进行性升高，现无头晕乏力，无胸闷气急，无自汗，胃纳可，睡眠可，二便无殊，无牙龈出血及皮肤紫癜，月经无殊。2019.07.04查血常规示：白细胞5.34G/L，血红蛋白146g/L，血小板111G/L。
2讨论
患者青年女性，血三系减少多年，骨髓穿刺提示诊断骨髓增生异常综合征，糖皮质激素无效，益比奥针联合安特尔无效，出血倾向明显，长期依赖输注红细胞、血小板。中医以温肾健脾为总的治疗原则，治疗5月后，患者摆脱输血，随诊治疗2年余，患者现血三系基本正常，仅血小板计数仍稍偏低，且仍呈进行性升高趋势，患者暂拒绝行骨髓穿刺检查，目前尚不明确骨髓恢复情况，但就临床而言，该例治疗效果良好，且总体经济负担小，无明显毒副作用，患者满意度好。
骨髓增生异常综合征在临床上多表现为头晕乏力、纳差、出血、发热等，临床表现多样，虚实夹杂，中医典籍中无统一规范的中医病名，常将其归为虚劳、血证、内伤发热等，2008年中国中西医结合学会血液病专业委员会与中华中医药学会内科分会血液病专业组联合建议，以髓毒劳作为骨髓增生异常综合征的中医统一病名，将骨髓增生异常综合征从病因病机上概括为本虚标实，然临床上亦需活学活用，根据病人实际情况辨证并合理施治。
本例患者初诊时以头晕乏力及出血为主要临床表现，伴纳差、夜寐差，结合舌脉，中医辨证当属脾虚不固，脾气亏虚，运化不足，气血生化乏源，《灵枢》曰：中焦受气取汁，变化而赤是为血，是故脾虚则血虚，血虚则清窍、心神失养，故见纳差、头晕乏力、夜寐差。《素问》指出：脾气不守，胃气不清，经气不为使，真脏坏决，经脉傍决，五脏漏泄，不衄则呕，故脾气亏虚，固摄失权，血不循经，月经淋漓不尽、皮肤紫癜。治疗上以归脾汤为主方益气健脾，摄血止血。患者虽无明显肾虚之状，但肾为先天之本，主骨生髓，故言肾藏精化血，且先天后天相互资养，脾主运化有赖于肾阳的温煦促进，故酌加温肾填精之品，以助髓生血，但忌过辛过热之品，以防耗血动血而加重出血。同时加用茜草、小蓟炭、地榆炭、仙鹤草、黄芩炭等凉血止血之品以加重止血之权，现代药理研究已经明确指出小蓟具有局部收缩血管、抑制纤溶的作用[2]，地榆则具有降低毛细血管通透性及抑制纤维蛋白溶酶的作用，茜草则具有促进血液凝固，缩短凝血时间的作用[3]。骨髓增生异常综合征属慢性疾病，治疗上不可过于心急，若频繁更改治疗方案，易致药力不足，而徒增药毒之性，宜在总的治疗原则基础上，守方3-4月，并酌加增减，以输血间隔时间及患者临床表现作为疗效评估标准。本例患者医疗医从性佳，前期近4月时间内，患者血象无明显改善，但输血间隔时间明显延长，出血症状好转。故仍坚持以健脾温肾为大法，并减凉血止血之品，而加重温肾填精之力，故而收到较好效果，患者摆脱输血，血三系逐渐回升。而这更加坚定了患者的信任及随诊的意愿、医者的信心，坚持该法治疗2年，故而能得全功。
综合本例，中医中药在临床治疗骨髓增生异常综合征时具有不可替代的作用，部分病人采用健脾温肾法可取得较好的治疗效果，中医治疗不可操之过急、频繁易方，该例患者就是很好的证明。
参考文献
[1]中华医学会血液学分会.骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南（2019年版）[J].中华血液学杂志,2019,40(2):89.
[2]周金黄.中药药理学[M].上海:上海科技出版社,1986:213.
[3]何希瑞,樊鹏程,李茂星,等.常用止血中药及其止血机制研究进展[J].中国实验方剂学杂志,2010,16(10):218.
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